2 TRAITEMENT PREVENTIF

La prévention mécanique des thromboses pourrait précéder la prescription médicamenteuse dans la démarche du clinicien. Elle repose sur un principe tout simple : se substituer à la fonction pompe du mollet et de l'arche plantaire quand ces derniers ne fonctionnent plus ou mal en raison, par exemple, d'un alitement prolongé [191, 192]. De nombreux dispositifs ont été proposés, allant de la simple surélévation des membres inférieurs à différents systèmes de compression (compression pneumatique intermittente (CPI) de tout l'axe de jambe ou système limité à la compression de la voûte plantaire) en passant par les bas de contention graduée. Toutefois, aucune de ces méthodes n'a pour l'instant atteint sa vitesse de croisière, pour plusieurs raisons :

- Il est plus facile de prescrire une injection quotidienne d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) que de prendre le temps de mesurer la circonférence du mollet et la distance talon-creux poplité afin de choisir une taille de bas de contention adaptée à la corpulence du patient.

- La contention élastique souffre d'une mauvaise image ayant pour point de départ les « bas à varices ». Par ailleurs, il n'est pas toujours facile de se repérer dans le dédale des tailles, et leur mise en place chez les vieillards, les sujets cachectiques ou obèses se révèle souvent très difficile. Le patient de réanimation se souille également facilement, les bas peuvent en pâtir.

-Les bas qui atteignent le haut de la cuisse sont peu pratiques, plus facilement endommagés ou souillés que les bas jarrets. Il est fréquent de les retrouver roulés au dessus du genou, peu efficaces, ou pire, réalisant une espèce

de garrot contre nature. L'image de ce type de prophylaxie devient alors assez peu pédagogique.

-Les dispositifs de compression englobant l'ensemble du membre inférieur sont souvent inconfortables sans compter le gonflement périodique bruyant des bottes. Il est parfois difficile pour le patient de supporter cette enveloppe synthétique, cause de transpiration et de prurit. Même si ce problème est moins réel en réanimation, en particulier chez un patient sous sédation, il est tout de même limitant.

-L'efficacité de la prophylaxie mécanique repose sur le port prolongé des dispositifs. L'observance du personnel soignant est parfois peu satisfaisante rendant ainsi partiellement compte des résultats mitigés en termes de réduction du taux de thromboses veineuses profondes (TVP).

Les méthodes, pharmacologiques font appel aux traitements antithrombotiques HNF, HBPM, AVK et antiagrégants plaquettaires (essentiellement l'aspirine).

Les multiples réunions de consensus et d'experts soulignent l'importance primordiale de l'évaluation du risque thrombotique propre à chaque contexte et relatif à un patient donné de façon à définir la stratégie prophylactique assurant le meilleur rapport bénéfice (antithrombotique)/risque (hémorragique). Néanmoins, la plupart des études disponibles présentent des limites méthodologiques: analyse univariée ou absence d'analyse des interrelations possibles entre les divers facteurs [30, 86]. En pratique, la hiérarchie véritable du risque thrombotique et l'importance spécifique de chaque facteur dans un contexte donné restent difficiles à définir.

Différents systèmes de scores sont proposés pour déterminer le niveau de risque chez les patients chirurgicaux et médicaux afin de choisir un schéma de prévention antithrombotique adapté au contexte et de tenter de standardiser cette prise en charge au sein de la communauté médicale [199].

Motykie et al, distinguent ainsi quatre niveaux de risque thrombotique en fonction du nombre de facteurs intrinsèques et/ou extrinsèques identifiés chez un patient : faible (un seul facteur), modéré (deux facteurs), élevé (trois à quatre facteurs) et très élevé (plus de cinq facteurs) [200].

Comme la dernière réunion de consensus nord-américaine, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris propose, en revanche, une stratification à trois niveaux d'intensité croissante définis selon le type d'intervention chirurgicale et les risques propres au malade (tableau 57, 58) [30, 201]. La validation de ces scores doit être réalisée de façon prospective et élargie.

En cas d'affection médicale aiguë, le niveau de risque est estimé en prenant en compte à la fois les facteurs de risque propres au malade et ceux dépendant de l'affection médicale.

Tableau 57 : Evaluation du risque thromboembolique selon le type de Chirurgie [30, 201].

Niveau gynécologie orthopédie générale de risque

1 - durée <30 min - durée <30 min - appendicectomie - curetage - membre supérieur simple

- hystéroscopie - arthroscopie - hernie inguinale - coalioscopie - avant-pied - hernie crurale

(diagnostic) - ablation du matériel - œsophage (diverticule...) - chirurgie bénigne - chirurgie pariétale

du sein - proctologie

- cure de bartholinite - cholécystecomie - ponction d’ovocyte - hernie hiatale *** - chirurgie du cou - chirurgie des parties

molles ***

2 - hystérectomie - plâtre membre inf - appendicectomie

- myomectomie - rachis sans trouble - maladie inflammatoires - annexectomie - neurologique du gréle ou du colon - colpopubofixation ***

- plastie tubaire - tumorectomie

(cancer du sein) + curage ***

3 - plastie uterine - rachis avec troubles - chirurgie néoplasique : - prolapsus neurologiques vésicule, œsophage,

(voie combinée) - bassin estomac, pancreas,

- cancer du sein - hanche gréle, colon, rectum, (stade II) (+tamoxifène) - Membre inférieur voies biliaires.

- cancer de la sphère - traumatisme associé - splénectomie

génitale (thorax-abdomen) - glandes surrénales

Tableau 58 : Evaluation du risque thromboembolique selon les facteurs propres au Patient [30, 201].

Niveau

De risque Risque lié au patient

1 Absence de facteur de risque

2 Age > 40 ans ; Contraception orale oestroprogestatif, Cardiopathie décompensée ; Alitement périopératoire > 4 jours ; Varices ; Infection préopératoire ; Post-partum (1mois) ;

Obésité.

3 Cancer évolutif ; Antécédent thromboembolique ; Paralysie des membres inférieurs (ou AVC) ; Syndrome myéloprolifératif ; Déficit en inhibiteur (AT, PC, PS) : Facteur V de Leiden. Mutation de facteurII ; Anticoagulant circulant ; Syndrome des antiphospholipides.

A- Prophylaxie en chirurgie