Examens complémentaires de débrouillage

1- Dosages sanguins a- D-dimères

Les D-dimères sont des produits spécifiques de la dégradation de la fibrine, dont la présence à des taux élevés signifie que de la fibrine a été produite et lysée.

 Sensibilité et spécificité

Le grand intérêt des D-dimères est leur valeur prédictive négative qui est de 96 à 98% selon le test utilisé [137, 138, 141], du fait de leur très grande sensibilité. En effet, un taux normal semble permettre d'éliminer une maladie thrombo-embolique récente, et donc suffire à la décision de ne pas traiter un patient suspect de TVP ou d'EP [138]. En revanche, la spécificité de cet examen n'est pas bonne, un taux élevé doit faire pratiquer des examens visant à confirmer le diagnostic. Sa valeur diagnostique exacte au sein des examens paracliniques de la maladie veineuse thromboembolique est encore en cours d'évaluation, d'autant plus que le temps de réponse par le laboratoire limite actuellement son utilisation en urgence.

Dans notre étude, les D-dimère ont été réalisés chez 26 patients soit (12,74%), en raison surtout de la non disponibilité de la mesure ou niveau de hôpital, revenus positifs.

 Leur intérêt en chirurgie

Après une intervention chirurgicale et tout particulièrement en réanimation, l'utilisation de ce test est nettement plus difficile. En effet, le taux « normal » ou attendu des D-dimères n'est pas connu, il est le plus souvent élevés (>2000µg/ml)

et il n'est donc pas possible de fixer une limite inférieure du dosage en dessous de laquelle la TVP ou l'EP sont exclues. Chaque centre pourrait idéalement fixer une limite en, fonction du type de recrutement, qui lui serait propre.

 Les D-dimères sont ils modifiés par les traitements

anticoagulants

Il s'agit là d'une question importante car nous somme souvent confrontés à des résultats de D-dimères d'interprétation délicate. Avec les anticoagulants oraux (AVK), les D-dimères diminuent progressivement et se normalisent sur une période de 4 à 8 semaines [139].

Pour les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), la diminution des D-dimères peut être brutale car leur demi vie est assez courte. Une héparine peut stopper le processus de coagulation /fibrinolyse et les normaliser assez rapidement. La conséquence pratique est évidente : on doit réaliser un dosage des D-dimères avant la première injection d'HBPM et ne pas interpréter un dosage de D-Dimères sous anticoagulants dans le cadre du diagnostic.

 Intérêt des D-dimères dans l'évaluation du risque de

récidive

Cette voie est très certainement intéressante pour une meilleure compréhension de la MTEV. E, palareti [140] a montré que l'augmentation des D-dimères après arrêt de l'anticoagulant oral est fréquente, en particulier chez les patients présentant un facteur de risque persistant ou après TVP idiopathique, et semble associée à un accroissement significatif de récidive de TVP. A l'inverse, un taux normal de D-dimères 3 mois après l'arrêt des AVK est associé à un risque réduit de récidive. D'autres études dans ce sens seront nécessaires pour

valider ces données, et il s'agit certainement là d'une piste de recherche intéressante.

b- Fibrinogène marqué

Très utilisé dans la détection des thromboses veineuses post opératoires, il est actuellement abandonné en raison de ses risques infectieux (transmission virale).

c- LDH

Élevées mais totalement aspécifiques (ne sont plus utilisées) [50]. d- gazométrie artérielle

Classiquement on observe une hypoxie (une Po2 inférieure à 70mm Hg est fréquente mais inconstante et nom spécifique, si elle est inférieure à 50mm Hg , elle est en faveur d’ une EP grave) associée à une hypocapnie et une alcalose respiratoire [50, 141, 143].

D’après A Perrier [122], une Hypoxémie est présente chez 68% des patients.

Dans notre étude il n’était réalisé que 4 fois en raison de la non disponibilité de l’examen à l’hôpital, objectivant une hypoxémie chez tous les patients, associée à une hypocapnie chez 3 patients et une acidose métabolique chez 1 patient.

2- Radiographie pulmonaire

Une radiographie pulmonaire normale n’exclut en aucun cas une EP (20 à 30 % des cas), mais reste nécessaire. Elle permet en effet d’éliminer un éventuel

diagnostic différentiel et d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire pour prévoir la rentabilité d’une scintigraphie de perfusion-ventillation [48, 50, 141, 143].

Dans notre étude, la RP a été réalisé chez 52 patients ayant une EP. Elle était normale chez 11 patients soit 21,15%.

Le tableau 54, montre une comparaison de la fréquence des anomalies radiologiques d’après A Perrier [122] et notre étude.

Tableau 54 : fréquence des anomalies radiologiques dans EP d’après A Perrier [122].

Rx thorax A Perrier Notre étude

- Normale - 21,15% - Atélectasie 47% 9,61% - Epanchement pleural 41% 21,15% - Hypereclareté localisée 36% 5,76%

- Infarctus= opacité triangulaire 23% 15,38% - Elévation de coupole 38% 19,23%

- Cardiomégalie 16% 48,07% - saillie de l’arc moyen gauche - 17,30%

L’étude statistique des anomalies radiologiques entre les patients ayant une EP et ceux décédés était significative seulement pour les atélectasies (P=0,0432). Une saillie de l’arc moyen gauche avait une valeur limite (P= 0,0569).

3- Electrocardiogramme

Il peut être normal (30%) à l’exception d’une tachycardie sinusale plus au moins marqués. L’anomalie la plus fréquente observée sur l’ECG est l’inversion de l’onde T dans le territoire antérieur (V1 à V4). Une déviation axiale droite de QRS est plus rare (10%), l’aspect S1-Q3 (20%), une onde P " pulmonaire ", un bloc de branche droit complet ou incomplet traduisent des signes de cœur pulmonaire aigu et sont observés chez 30 à 50% des patients présentant une EP sévère ou massive. Des troubles du rythme supra-ventriculaire (fibrillation auriculaire paroxystique) sont possibles [143]. Selon A Perrier [122], un surcharge droit est présent chez 49% ayant une EP.

Dans notre étude, le pourcentage des signes retrouvés à l’ECG est résumé dans le tableau. L’étude statistique était non significative.

Pourcentage des signes retrouvés à l’ECG et valeur statistique

EP EP (VIV) EP (DCD) P N=47 % N=36 % N=11 % RRS 39 82,97 30 83,33 9 81,81 - ACFA 8 17,02 6 16,66 2 18,18 - FC>100 b/min 40 85,10 30 83,33 10 90,90 - Axe QRS à droite 20 42,55 15 41,66 5 45,45 0,5460 Dilatation cavitaire droite ^{16 34,04 12 33,33 4 36,36 0,5618} Onde T (-) 16 34,04 12 33,33 4 36,36 0,5618

Bloc de branche droit

6 12,76 5 13,88 1 9,09 0,5676

Aspect S1Q3 5 10,63 3 8,33 2 18,18 0,3318

La fréquence des anomalies de ces 3 examens paracliniques (Rx P, ECG, gaz du sang) dans l’EP non sensibles et non spécifiques, ne sont pas déterminants dans le diagnostic positif d’EP mais doivent toujours être incorporés dans la stratégie diagnostique initiale, essentiellement pour éliminer un diagnostic différentiel (infarctus du myocarde, pneumothorax, cancer du poumon...).