La durée du traitement

Est en effet un élément important qui doit prévenir le récidive. La durée du traitement anticoagulant oral après un épisode de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire reste controversée [172, 173, 174]. Cette question repose en effet sur des données non définitives de la science, car peu d'essais contrôlés avec une puissance suffisante ont été réalisés dans ce domaine. En pratique, le clinicien doit trouver un compromis entre la poursuite du traitement anticoagulant qui réduit l'incidence des récidives thromboemboliques et son interruption qui diminue le risque d'événements hémorragiques iatrogènes. Différents paramètres doivent ainsi être pris en considération [172] :

- la topographie initiale de la thrombose (distale ou proximale) et la gravité de l'événement thrombotique initial (présence ou non d'une embolie pulmo-naire).

- l'existence éventuelle d'un facteur déclenchant ou d'un ou plusieurs facteur(s) de risque lors la survenue de l'accident thrombotique. L'absence de facteur déclenchant définit le terme de thrombose idiopathique ou spontanée. Par ailleurs, on doit distinguer les facteurs de risque temporaires (chirurgie, traumatisme, plâtre, grossesse, immobilisation pour des raisons médicales, prise d'oestroprogestatifs, etc.) et, a contrario, les facteurs de risque permanents : sur-charge pondérale, insuffisance veineuse chronique, insuffisance cardiaque, thrombophilies héréditaires ou acquises dont les néoplasies, les déficits ou les mutations génétiques au niveau de certains facteurs de la coagulation, le syndrome des antiphospholipides, etc.

Des essais contrôlés [172, 175, 176] ont démontré que les patients avec facteur de risque temporaire ont un faible risque de récidive et ceux avec facteur de risque permanent, et surtout maladie thromboembolique veineuse idiopathique, présentent un haut risque de récidive. Il est donc nécessaire en pratique clinique d'adapter au cas par cas la durée du traitement en fonction de ces paramètres.

- d'une part l'évaluation du risque hémorragique iatrogène et d'autre part, du risque de récidive.

Deux études prospectives [177, 178] et une revue de la littérature [179] ont montré que l'incidence annuelle des complications hémorragiques iatrogènes variait de 7,6 à 16,5 %, dont 0,25 à 0,64 % étaient des hémorragies fatales. 1,1 à 2,7 % des hémorragies majeures et 6,2 à 13,8 % des hémorragies mineures. L'intensité et la variabilité de l'hypocoagulabilité, l'existence éventuelle d'interactions médicamenteuses, les caractéristiques propres au patient (compliance, antécédents médicaux, maladie associée, âge) et la durée du traitement sont les principaux déterminants de ce risque hémorragique iatrogène [180, 181]. Un événement hémorragique majeur est rare mais grave en termes de morbidité, et souvent plus grave qu'un accident thrombotique ; il doit être redouté, particulièrement chez les patients sous traitement anticoagulant prolongé.

Le risque annualisé de récidive thromboembolique après un premier épisode de thrombose est estimé entre 5 et 10 % [172, 182, 183]. Ce risque est plus important dans les semaines suivant l'épisode thrombotique, puis il diminue avec le temps. Dans une étude prospective [183], l'incidence cumulée des

récidives était de 4,9 % trois mois après l'épisode thrombotique, de 8,6 % à six mois, de 17,5 % à deux ans, de 24,5 % à cinq ans et de 30,3 % à huit ans.

Les patients avec thrombose veineuse profonde proximale, maladie néoplasique associée ou antécédents de thrombose ont un risque plus élevé de récidive, alors que ceux avec maladie thromboembolique veineuse postopératoire ou traités de façon prolongée par anticoagulant oraux ont un risque plus faible [184]. Deux autres études montrent une augmentation du risque de récidive chez les patients jeunes par comparaison aux sujets âgés [172, 185, 186]. Nous venons de voir la variation du risque de récidive en fonction du caractère secondaire ou idiopathique de la thrombose et de la présence ou non de facteurs de risque. Les patients avec une maladie thromboembolique veineuse idiopathique ont un risque de récidive estimé environ à 10 % par patient et par an, après l'arrêt des antivitamines K.

Dans l'état actuel des données de la littérature, nous pouvons recommander [172, 187, 188]:

-Cause réversible : 6 semaines à 3 mois pour une TVP distale, 3 mois à 6mois pour une TVP proximale, 6 mois pour une EP. Dans cette population, la mise en évidence d'une mutation hétérozygote et isolée du facteur V ou du facteur II ne doit pas modifier la prise en charge thérapeutique.

-Une durée brève est également recommandée chez les patients à haut risque hémorragique car les complications hémorragiques iatrogènes majeures ont une incidence plus faible que celles des récidives thromboemboliques (1 à 3 patients-années versus 5 à 8 % patients-années), mais une morbidité et une mortalité souvent supérieures (en particulier par rapport aux récidives sous la

- facteur de risque permanant (cancer, ATIII, déficit en protéine C ou S, RPCA homozygote, anticorps antiphospholipides) : traitement au long cours sauf pour les déficits en protéine C ou S ou la durée du traitement pourrait être de 12 mois.

- TVP ou EP idiopathique (bilan étiologique négatif): traitement au minimum de 6 mois que la thrombose soit distale ou proximale, ou de durée plus longue.

- récidive de TVP ou d'EP : traitement au long cours (12 mois au minimum).

B- Chirurgie :

Embolectomie chirurgicale Nécessite une équipe entraînée, elle réalise une désobstruction vasculaire sous circulation extracorporelle. Chirurgie lourde (mortalité estimée à 40 %), l'embolectomie chirurgicale reste exceptionnelle. Quand ce type de technique n'est pas pratiqué localement et (ou) que le traitement fibrinolytique est contre-indiqué, une thrombectomie peut être proposée, au moyen d'un cathétérisme percutané [117].

La thrombectomie veineuse est associée à une fistule artérioveinense (veine saphène et artère fémorale) afin d’augmenter le débit veineux et le taux de perméabilité veineuse cette fistule est supprimée 6 semaines après. Les indications sont celles qui ont été avancées pour les thrombolytiques et les contre indications aux thrombolitiques [22].