Traitement médicamenteux

En plus des mesures hygiéno-diététiques, l’intervention pharmacologique peut être nécessaire si la triglycéridémie dépasse 2 g/l soit 2.3 mmol/l [124].

2.1 Fibrates

Ce sont des agonistes du récepteur nucléaire α activé par les proliférateurs des peroxysomes soit "peroxisome proliferator-activated receptor α" (PPARα). Ils diminuent la biosynthèse hépatique des TG, stimulent l’action de la LPL et inhibent celle l’ApoC3. Les fibrates induisent une diminution de 18% à 45% de la concentration des TG plasmatique et une augmentation du cholestérol HDL [40]. Ils représentent le traitement de première intention pour réduire le risque de pancréatite aiguë chez les patients avec une triglycéridémie supérieure à 8.85 g/l soit 10 mmol/l [3]. Il existe, par ailleurs, un risque iatrogène potentiel surajouté de pancréatite aiguë provoquée par les fibrates dont l’incidence atteint 0.7/1000 année-patient selon les données de pharmacovigilance [125]. Leur emploi dans l’hypertriglycéridémie majeure revient donc à spéculer sur le fait que la chute de la triglycéridémie donnera au patient une plus grande chance d’éviter une pancréatite aiguë, que le risque inhérent à leur iatrogénie potentielle.

L’effet des fibrates en monothérapie en prévention cardiovasculaire n’a pas fait clairement ses preuves [126]. L’association de fibrate (fénofibrate 160 mg) à une statine (simvastatine 20 mg) diminue de 32% la morbi-mortalité à 5 ans [127]. En méta-analyse, la mortalité cardiovasculaire reste similaire et seule la morbidité vasculaire est modérément réduite [128].

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Donc, les fibrates ne sont indiqués, avec un niveau de preuve limité, que dans les hypertriglycéridémies pures modérées à sévères échappant aux mesures diététiques et comportant un risque de complication avéré. Le fibrate ayant le niveau de preuve le plus élevé demeure le gemfibrozil. Cependant, il demeure très peu employé du fait des interactions médicamenteuses multiples qu’il génère. En pratique, c’est le fénofibrate qui demeure l’option la plus employée.

2.2 Statines

Ce sont des inhibiteurs de l’hydroxy-méthyl-glutaryl-coenzyme A réductase (HMG-CoA réductase). Elles demeurent le traitement de référence des hyperlipidémies mixtes après la mise en place des règles hygiéno-diététiques. Elles diminuent les concentrations de cholestérol LDL jusqu’à 55% grâce à leur habilité à augmenter l’expression des récepteurs LDL hépatiques [40,129]. En outre, les statines semblent avoir des effets pléiotropiques, notamment anti-inflammatoire, anti-thrombotique ainsi que des propriétés anti-prolifératives qui peuvent empêcher la croissance de la plaque d’athérome, ce qui conduit à la réduction du risque des maladies cardiovasculaires. Les statines ont une efficacité aussi sur la triglycéridémie, avec des baisses de l’ordre de 30% [130]. Elles sont efficaces dans l’HLP de type 3 puisqu’on a une augmentation à la fois des taux des VLDL et des IDL [124]. Les statines sont généralement utilisées en association avec les fibrates chez les patients à très haut risque cardiovasculaire conservant une hypertriglycéridémie élevée et un cholestérol HDL bas malgré une dose optimisée de statine en particulier chez les patients atteints d’HLP de type 2B et 3 .

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2.3 Niacine

Niacine appelé aussi acide nicotinique ou vitamine B3 est une option thérapeutique pour les patients ayant une triglycéridémie supérieure à 2 g/l soit 2.3 mmol/l. Malgré l’absence de mécanisme d’action identifié, de nombreuses études ont confirmé que la niacine augmente le taux du cholestérol HDL et diminue la production des VLDL. Une dose de 2 à 3 g/jour de niacine est associée à une réduction de 30% des TG, augmentation de 20% du cholestérol HDL, diminution de 20% du cholestérol LDL et diminution de 25% de lipoprotéine (a) [68].

2.4 Acides gras oméga 3

Selon la NCEP ATP III, les AG polyinsaturés oméga 3 sont recommandés chez les patients avec hypertriglycéridémie modérée à sévère. A une dose quotidienne de 4g, ils réduisent les concentrations des TG de 30% chez les patients avec des niveaux de TG compris entre 2 et 5 g/l [25]. Ces AG oméga 3 agissent par augmentation de la transformation du glucose en glycogène, ce qui diminue la lipogénèse et augmente la bȇta-oxydation mitochondriale [3,131].

2.5 Inhibiteurs de la MTP

L’inhibition de la MTP permet une diminution du taux des LDL et des TG [132]. En effet, la MTP a un rôle clé dans la synthèse des LRTG. Le lomitapide est en phase d’essais cliniques chez des patients avec une hypercholestérolémie familiale homozygote. A terme, vu son effet d’inhibition de la production des LRTG, il pourrait être employé également chez des malades ayant une hyperchylomicronémie familiale, sous réserve de la mise en place d’essais cliniques [40].

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2.6 Insuline et héparine

Grâce à son effet activateur sur la LPL, l’insuline est souvent considérée comme un traitement efficace pour réduire la triglycéridémie. Le traitement à l’insuline est généralement utilisé chez des patients diabétiques souffrant d’une hypertriglycéridémie, ce qui permet la gestion de la glycémie ainsi que l’activation de la LPL. Cependant, de nombreuses études ont montré que l’utilisation de l’insuline ne se limite pas aux sujets diabétiques [133,134,135,136].

L’héparine, un autre agent souvent utilisé grâce à sa capacité à stimuler la libération de la LPL dans le sang circulant par l’endothélium, ce qui donne une augmentation transitoire de la LPL plasmatique [134,136]. Elle permet surtout de prévenir les thromboses veineuses survenues au cours des hypertiglycéridémies sévères [134].

Le tableau 15 résume l’ensemble des traitements médicamenteux utilisés lors des hypertriglycéridémies sévères.

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Tableau 15 : Options du traitement médicamenteux des hypertriglycéridémies sévères [137]

Médicament Mécanismes d’action Commentaires Limites Fibrates ↑ le taux de LPL, ↓ la synthèse

hépatique des TG par l’induction de la β-oxydation hépatique des AG libres et la stimulation du transport inverse

du cholestérol

Médicament de première intention

Action lente sur le taux des TG

Statines Inhibition de la synthèse du cholestérol

Utilisées en association avec d’autres médicaments tels que les fibrates dans le but d’obtenir un effet synergique

Risque élevé de myopathie, ne constitue

pas un médicament de première intention

Niacine ↓ sécrétion des VLDL via les récepteurs hépatiques

Efficace à long terme

Acides gras oméga 3

↓ Synthèse hépatique des TG, améliore la β-oxydation

peroxysomale des AG, ↑ l’activité et l’expression de la LPL au niveau du tissu adipeux

Médicament puissant à action immédiate et sans

effets secondaires

Absence de limites

Insuline Activation de la LPL Généralement utilisé chez les patients diabétiques souffrant

d’HTG

Efficacité limitée

Héparine Prévention de la thrombose Non recommandé en monothérapie

↑ du taux de LPL suivie d’une déplétion du stock

plasmatique en LPL Triglycérides à chaines moyennes Pas de formation de CM, induction de la β-oxydation mitochondriale des AG

Action immédiate sur le taux des TG

Absence de limites

Abréviations : LPL : lipoprotéine lipase, TG : triglycérides, AG : acides gras, CM : chylomicrons, VLDL : lipoprotéines de très faible densité, HTG : hypertriglycéridémie.

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3. Traitement non médicamenteux