Traitement médical

a. Traitement du facteur causal

Dans le cas où le facteur causal est identifié, son éradication est fondamentale. Plusieurs modalités de traitement, dont certaines ont abouti à la régression des symptômes et des lésions histologiques, ont été décrites :

 antibiothérapie au long cours (15)  lithotripsie vésicale (54)

 cathétérisation intermittente en cas de vessie neurogène ou en cas de vessie non fonctionnelle chez les blessés médullaires (95)

 résection prostatique (12)

Des traitements expérimentaux ont été tentés dans la littérature cependant, compte tenu du faible nombre de cas décrits, leur efficacité ne peut être affirmée.

Tableau (6) : Revue des méthodes expérimentales dans le traitement de cystite glandulaire

Référence Modalité de traitement Résultat

Touffani et al. (92) Indométacine per os 100mg/j durant 6 mois

Amélioration clinique et échographique (augmentation de la capacité

vésicale) Holder et al. (98) Instillations :

Hydrocortisone / DMSO / polysulfate de pentosan sodique Régression clinique et histologique (mécanisme anti- angiogénique) Gomez et al. (26) Instillations : stéroides Amélioration de la

symptomatologie (sans diminution de la taille de la

tumeur)

Sauty et al. (74) Diméthylsulfoxyde (DMSO) Persistance des symptômes Lu et al. (50) Instillations de curcuma 71 ,4% : Amélioration de la

symptomatologie 42% : régression des lésions

histologiques Mitre et al. (55) BCG thérapie Récidive de la

symptomatologie Singh et al. (81) Traitement anti tuberculeux

( 12 mois )

Récidive à la radiologie

Certains de ces traitements pourraient constituer une première étape pour faire diminuer la taille des lésions étendues et ainsi, faciliter les gestes de résection endoscopiques ultérieurs.

II. Traitement chirurgical : techniques conservatrices a. Résection trans-uréthrale de la vessie

La résection transuréthrale reste le moyen de référence dans le traitement de la cystite glandulaire pseudo-tumorale ; elle est réalisée après contrôle de la stérilité des urines avant l’acte opératoire.

Une résection sûre et appropriée requiert une anesthésie qui assure la relaxation de la vessie et de la paroi abdominale, d’où le recours à l’anesthésie générale ou à la rachianesthésie.

La palpation bimanuelle sous anesthésie, avant et après le geste de résection, peut fournir des renseignements supplémentaires au sujet d’une tumeur étendue. Toute présence de masse après résection indique une invasion musculaire profonde, voire une invasion extravésicale.

Le geste débute d’abord par un examen attentif de l’urètre pendant l’insertion du cystoscope, puis l’inspection de la vessie. L’opérateur inscrit le nombre, la taille et l’emplacement des tumeurs, ainsi que des régions érythémateuses et autres anomalies évocatrices de CIS. Tous les résultats trouvés sont reportés dans un schéma immédiatement après le geste opératoire.

La stratégie de résection de la tumeur dépend de la taille de la tumeur. Les petites tumeurs de moins de 1 cm peuvent être réséquées en bloc. Les tumeurs de grande taille doivent être réséquées en plusieurs fragments comportant la partie exophytique de la tumeur, la paroi vésicale sous-jacente et le détrusor, ainsi que les bords de résection.

En dehors des cas où le saignement est important, la cautérisation doit être évitée autant que possible lors du geste, car l’artefact causé par une cautérisation excessive peut rendre difficile l’examen histologique des pièces de résection par le pathologiste. (2)

La résection expose parfois à diverses complications :

- l’hémorragie : dans 2.8% à 13% des cas, elle est due à un défaut d’hémostase ou par chute d’escarre.

- la perforation vésicale : dans 0.9% à 5% des cas - l’infection urinaire : dans 2% à 39 % des cas - le traumatisme des orifices urétéraux (11)

b. Photocoagulation au laser

On distingue cinq types de sources laser, développées successivement pour la chirurgie des tumeurs de la vessie : le neodymium : ytrium-aluminium-garnet (Nd : YAG), le laser diode, le holmium : YAG (Ho : YAG), le potassium-titanyl-phosphate : YAG (KTP : YAG) et le thulium. Selon la longueur d’onde et la puissance du faisceau laser, il se produit une coagulation ou une vaporisation tissulaire. Pour obtenir un effet de vaporisation tissulaire, une longueur d’onde de 532 nm (laser Greenlight) est considérée comme optimale.

Figure (18) : Exemples de lasers d’utilisation médicale. (7)

Deux types de lasers ont été utilisés dans le traitement de la cystite glandulaire :

i. Le neodymium : ytrium-aluminium-garnet (Nd : YAG)

Ce type de laser produit une coagulation du tissu vésical en profondeur de la paroi vésicale. Le rayonnement est appliqué pendant 2 à 4 secondes à la puissance de 35 à 40 watts, ce qui entraîne une nécrose tumorale sur environ 4 millimètres de profondeur. (11)

Cette technique a constitué une alternative dans le traitement pour 3 cas de cystite glandulaire récidivante. Elle a permis la résolution des symptômes malgré la persistance de quelques foyers minimes de cystite glandulaire dans l’un des cas qui a nécessité une nouvelle intervention 18 mois plus tard. (73)

En revanche, un des risques significatifs est la perforation de la vessie et d’un organe voisin (notamment, l’intestin grêle) car la diffusion de l’énergie d’application est difficile à contrôler. La perforation de l’intestin grêle a été décrite en l’absence de perforation vésicale, de telle sorte qu’une cystographie normale n’exclut pas le diagnostic. (11)

ii. La vaporisation photo-sélective au laser vert KTP

Cette technique entraîne une vaporisation des tissus sur environ 0.8 mm de profondeur. Elle a la particularité de congeler les tissus traités à la surface, ce qui réduit le saignement, préserve un environnement exsangue pour l’opérateur, diminue les lésions résiduelles et réduit le taux de récidive. En outre, en raison de son faible degré de pénétration dans les tissus et de la vaporisation, la zone traitée guérit rapidement et les symptômes irritatifs post opératoires sont considérablement réduits. (90)

Entre 2004 et 2010, cette technique a été utilisée dans une étude sur 125 patients porteurs de cystite glandulaire, dont les résultats sont résumés dans le tableau suivant : (90)

Temps opératoire 15 – 40 min (22 min) Temps d’application du laser 10 – 35 min (18 min ) Energie consommée 33 – 56 kJ (40 kJ) Temps de cathétérisation 1 – 5 jours (2.6 jours ) Temps d’hospitalisation 3 – 7 jours (4.5 jours ) Durée du suivie 6 – 24 mois

Nombre de cas compliqués 3/125 (2.4%) Nombre de cas guéris 123/125 (98.4%) Nombre de récidives 2/125 (1.6%)