Diagnostic différentiel
III. Traitement des complications
Les études publiées dans la littérature fournissent des informations éparses sur les modalités de gestion des cas compliqués de cystite glandulaire. (5)
a. Cysto-prostatectomie totale
Cette technique chirurgicale consiste en l’ablation simultanée de la vessie et du bloc prostato-séminal. A notre connaissance, elle a été décrite à propos de 3 cas dans la littérature.
b. Cystectomie avec préservation nerveuse
Il s’agit d’une cystectomie totale avec préservation des nerfs caverneux destinés aux formations érectiles péniennes, visant principalement la conservation de la fonction érectile chez l’homme.
c. Cystectomie avec conservation de la coque prostatique et des voies séminales
Cette technique opératoire utilise des plans de dissection qui diffèrent de la cystectomie totale. Elle consiste à séparer la vessie des voies séminales, afin d’éviter la dissection du bloc prostato-séminal et de l’éloigner au maximum des bandelettes vasculo-nerveuses permettant au sphincter urétral et aux bandelettes vasculo-nerveuses d’être conservés.
La reconstruction vésicale comprend une anastomose iléo-prostatique et non plus iléo-urétrale. En général, la technique de remplacement vésical est la confection d’une entérocystoplastie en Z ou en W. (75)
Figure (19) Rapports anatomiques entre la vessie, les voies séminales et les bandelettes
vasculo-nerveuses. (75)
Légende :
1. Feuillet antérieur de l’aponévrose de Denonvilliers 2. Cul-de-sac péritonéal de Douglas
3. Feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers 4. Paroi antérieure du rectum
5. Plexus hypogastrique
d. Réimplantations uretéro-vésicales
Les réimplantations urétéro-vésicales directes :
Les réimplantations urétéro-vésicales directes par voie extra-vésicale Les réimplantations urétéro-vésicales directes par voie intra-vésicale
(Puigvert)
Les réimplantations urétéro-vésicales directes par voie mixte Les réimplantations urétéro-vésicales avec système antireflux :
Ce sont des interventions indiquées dans la prévention ou la correction du reflux vésico-urétéral.
Les réimplantations urétéro-vésicales avec système antireflux par voie intra-vésicale sont :
a) L’opération de Leadbetter-Politano (1956)
b) Les plasties par avancement urétéral sous muqueux : b-1) Le procédé de Glenn-Anderson (1967)
b-2) Le procédé de Cohen
Les réimplantations urétéro-vésicales avec plastie antireflux par voie extra-vésicale (LICH GREGOIRE)
Les réimplantations urétéro-vésicales avec plastie antireflux par voie mixte intra- et extra-vésicale
a) L’opération de Paquin (1959) b) L’opération de Hendren-Mollard
Les réimplantations urétéro-vésicales avec perte de substances urétérales :
a) Le lambeau vésical tubulé b) La vessie psoïque
Pourtant moins compliquée à réaliser que la cystectomie totale, la dérivation urinaire seule n’est pas très recommandée du fait de la possible persistance des symptômes et du risque – quoique faible – d’évolution vers un adénocarcinome de la vessie. (5)
e. Cystectomie partielle
Habituellement, cette technique consiste en une quasi-hémicystectomie avec réimplantation urétérale unilatérale.
De manière générale, pour les tumeurs de la vessie tous types confondus, la cystectomie partielle n’est indiquée que lorsque les conditions suivantes sont toutes réunies :
- première lésion unique de moins de 3 ou 4 cm de base, - située sur la portion mobile de la vessie,
- sans carcinome in situ associé, - sans hydronéphrose.
Le faible nombre de séries actuelles ne permet pas de confirmer le bénéfice en termes de qualité de vie, même si ce dernier semble probable par rapport à la qualité de vie obtenue après une cystectomie totale.
IV. Indications
Dans les formes majeures pseudo-tumorales, le recours à une résection endoscopique de la tumeur est généralement suffisant pour la plupart des auteurs. Cependant, des gestes chirurgicaux plus mutilants sont effectués en cas d’envahissement des méats urétéraux (réimplantation urétéro-vésicale bilatérale), en cas de récidives multiples ou de persistance de symptômes ou de phénomènes irritatifs handicapants (cystectomie partielle, cystectomie totale) (74).
Tableau (7) : indication des techniques non conservatrice dans le traitement de la cystite glandulaire
Références Techniques chirurgicales Indications
Coelho et al. (12) Cystoprostatectomie totale avec néovessie iléale
CG récidivante réfractaire à la résection classique
Sozen et al. (84) Cystoprostatectomie totale / dérivation urétéro cutané transiléale
CG avec adénocarcinome associé Young et al. (103) Cystectomie partielle Diagnostic erroné d’adénocarcinome
de la vessie Black et al. (5) Cystectomie totale avec
préservation nerveuse
CG récidivante avec dilatation pyélocalicielle persistante Sauty et al. (74) Cystectomie avec préservation
de la coque prostatique et nerveuse
1ier cas : CG récidivante et dilatation pyélocalicelle
2ième et 3ième cas : persistance des symptômes et dilatation
pyélocalicielle persistante Spitz et al. (85) Cystectomie avec préservation
de la coque prostatique et nerveuse
CG réfractaire à la résection classique
Holder et al. (98) Réimplantation uretéro- vésicale
-sur lambeau de Boari -transuretéro- urétérostomie
Enchâssement fibreux des uretères distaux
Lopes et al. (49) Cystoprostatectomie et néovessie iléale
CG récidivante et hydronéphrose bilatérale persistante
Données générales Interrogatoire :
Bouchiba Abdelaziz, 28 ans, originaire de Tata et habitant à Dakhla. Maçon de profession.
Motif d’hospitalisation :
Dysurie, pollakiurie, douleurs pelviennes
Antécédents :
Personnels : sans antécédents notables. Familiaux : RAS
Histoire de la maladie :
Le début remonte à l’année 2004, par l’installation d’une dysurie d’aggravation progressive, avec pollakiurie nocturne (4 fois par nuit) et une impériosité mictionnelle. A suivi l’apparition de douleurs pelviennes (mal définies en termes d’intensité).
Examen général : patient en bon état général, conjonctives normo-colorées,
apyrétique.
L’examen abdominal montre un abdomen souple et non douloureux et
l’absence de contact lombaire.
L’examen des organes génitaux est sans particularité.
Le toucher rectal montre une infiltration importante de la base vésicale, le
Examen para-clinique :
Devant les données du TR, une uro-TDM est demandée. L’examen a mis en évidence :
- Dans la vessie, un épaississement irrégulier de la paroi vésicale avec prédominance à gauche.
- Une image de processus bourgeonnant du trigone, avec un grand diamètre de 25 mm se confondant avec la prostate.
- Un diverticule latéral droit.
- Une densification postérieure de la graisse péri-vésicale, ainsi qu’une circulation sanguine collatérale très développée.
- L’infiltration de la jonction urétéro-vésicale des deux côtés, plus marquée à gauche, et d’une urétéro-hydronéphrose bilatérale à prédominance gauche.
De plus, on a noté :
- Le respect des vésicules séminales et du rectum. - L’absence d’adénopathies iliaques ou aorto-cave.
- L’absence de lésions osseuses suspectes à l’observation des pièces osseuses visualisées.
- Un foie homogène
En résumé : La pratique d’une uro-TDM chez le patient a montré une
tumeur vésicale bourgeonnante relativement diffuse, dont résulte un engainement des deux jonctions uretéro-vésicales.
Le bilan biologique : Normal
En particulier une créatinine sanguine de 1.3 mg/l et une urée sanguine de 0.3 mg/l
ECBU normal avec culture urinaire négative.
Le 05/08/2005, une résection trans-uréthrale de la vessie a été pratiquée sous rachianesthésie : elle a consisté en une résection biopsique de la tumeur trigonale après l’exploration endoscopique, suivie de la pose d’une sonde à double courant avec irrigation vésicale.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a montré une dystrophie kystique avec métaplasie glandulaire de la muqueuse vésicale et l’absence de lésions suspectes de malignité.
Le patient a été revu après l’intervention une seule fois en consultation du service, puis perdu de vue par la suite.
18 mois plus tard, le 13/02/2007, le patient se présente aux urgences de l’hôpital Avicenne de Rabat dans un tableau d’altération de l’état général avec douleurs lombaires bilatérales, sans autre signe associé, justifiant la pratique d’une échographie rénale et de l’exploration de la fonction rénale.
A l’examen clinique, la tension artérielle était à 11/6 mmHg, le toucher rectal a montré une prostate de taille normale et une base vésicale souple.
L’ionogramme sanguin a montré une fonction rénale perturbée : Urée : 3.61g/l
Cl- :111.2mEq/l, Na+ :131.1mEq/l, K+ :4.35mEq/l, Glycémie : 2.09g/l , protéinémie : 83g/l
La numération formule sanguine a montré une anémie profonde : Hémoglobinémie : 5.7g/dl
Leucocytes : 16200 éléments /mm3 , granulocytes : 14600 éléments/mm3, Plaquettes : 622000/mm3.
L’échographie a objectivé des reins augmentés de taille, de contours discrètement irréguliers, sièges d’une importante dilatation urétérale associée et mesurant :
Rein droit : 138 mm (l) – 75 mm (L). Rein gauche : 140 mm (l) – 70 mm (L).
Avec un bassinet qui mesure à droite 23 mm, à gauche 32mm.
La prostate est augmentée de taille, estimée à 60 g, et de contour légèrement irrégulier hétérogène.
La vessie est de bonne capacité, à paroi irrégulière, épaissie à 8.8 mm, avec une image intra-vésicale d’échogénéicité tissulaire.
Deux sondes de néphrostomie ont été mises en place, ramenant 2 L ; un résidu post-mictionnel de 600 ml a été trouvé, justifiant la mise en place d’une sonde vésicale et d’un lavage vésical. Le reste de la prise en charge a consisté en une réhydratation parentérale avec surveillance des constantes cliniques et biologiques chez le patient, jusqu’à normalisation de la fonction rénale.
Le 21/02/2007, une résection trans-uréthtrale de la vessie a été réalisée ainsi qu’une résection trans-vésicale de la prostate, dans un premier temps. L’examen anatomopathologique a révélé la présence d’uns cystite glandulaire de type intestinale, sans signes histologiques de malignité.
Une cystectomie avec préservation de la coque prostatique et des vésicules séminales avec une uréthrostomie cutanée ont été effectuées par la suite ( le 13/04/07).
Le suivi post-opératoire du patient du 17/04/2007 a montré une fonction rénale altérée avec une urée à 1.12 g/l et une créatinine sanguine à 44.9 mg/l
Le 21/04/2007, une amélioration a été observée avec un retour à la normale de la fonction rénale (urée : 0.85 g/l ; créatinine sanguine : 10.6 mg/l).
Données générales
M. Boubker Touil, âgé de 45 ans, marié et père de deux enfants, originaire d’Agadir, et habitant Salé.
Motif d’hospitalisation : Tumeur de la vessie.
Antécédents : Pas antécédents pathologiques notables.
Histoire de la maladie
L’histoire du patient débute en l’an 2000 par l’apparition de signes urinaires irritatifs à type de brûlures mictionnelles et de pollakiurie, qui ont amené à réaliser une échographie vésicale. Celle-ci a permis d’objectiver une petite masse vésicale dont les caractéristiques n’ont pas été mentionnées en détail dans le dossier.
Une cystoscopie a été réalisée en 2001, mais s’est révélée non concluante. Le patient a été traité pour cystite, sans amélioration.
Après deux ans sans suivi, le patient se présente de nouveau en 2003 avec une hématurie macroscopique. Une seconde échographie est réalisée objectivant une masse tissulaire hétérogène irrégulière au niveau de la paroi postérieure et inférieure de la vessie sans retentissement sur le haut appareil urinaire. Le 19/12/2003, une résection trans-urétrale de la vessie est pratiquée et l’examen histologique de la pièce de résection montre une hyperplasie épithéliale exulcérée de la muqueuse vésicale, associée à un adénome de la prostate régulier sans signes de malignité.
Dernière consultation
Fin 2008, le patient consulte de nouveau suite à l’apparition depuis 4 mois de signes obstructifs divers : dysurie, faiblesse du jet, miction en plusieurs temps associée à des lombalgies et des douleurs abdominales diffuses, sans hématurie ni fièvre le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général.
Examen clinique
Examen général : normal
L’examen abdominal et de l’appareil uro-génital est sans particularité : les
fosses lombaire sont libres, la région hypogastrique souple et indolore, pas de masse à la palpation.
Le toucher rectal montre une prostate de volume normal et de consistance
souple.
Paraclinique
Le 30/11/2008, une échographie est pratiquée et met en évidence un processus tumoral de la région trigonale mesurant 1.8 cm sur 3 cm avec une uretéro-hydronéphrose bilatérale associée.
Une augmentation de la taille des deux reins a été notée, associée à une réduction importante de l'index cortical dont les dimensions sont :
Rein droit : 4 mm Rein gauche : 3.8 mm.
Bilan biologique
Hémogramme :
L’hémoglobine est à 7.6 g/dl avec une ferritine normale à 116 mg/L et un taux de réticulocytes à 9000/mm3.
La fonction rénale est altérée avec un taux d’urée 2.41 g/L et la créatinine à 126 mg/L.
Vu l’urétéro-hydronéphrose ainsi que l’insuffisance rénale biologique, une néphrostomie des deux reins a été réalisée le 07/01/2009.
Entre la mise en place des deux sondes de néphrostomie et la résection trans-uréthrale de la vessie réalisée le 16/01/2009, l’évolution s’est compliquée d’une anémie aiguë (Hb : 5.5 g/dl) qui a nécessité la transfusion de 4 culots globulaires.
Le 26/01/2009, une cystoscopie sous contrôle de la vue est réalisée.
L’exploration vésicale retrouve une tumeur non papillaire occupant le trigone, le rétro-trigone et les deux faces latérales de la vessie. Une résection biopsique profonde a été réalisée, suivie de la mise en place d’une sonde à double courant.
Examen histologique
L’étude histologique montre une muqueuse vésicale revêtue d’urothélium régulier, par endroits en métaplasie glandulaire faite de structures glandulaires dilatées par des cellules muco-sécrétantes régulières dépourvues d’atypies.
Le chorion abrite un discret infiltrat inflammatoire essentiellement lymphoplasmocytaire. L’examen histologique conclut à la présence d’une cystite glandulaire sans signes de malignité associés.
Echographie de contrôle :
Elle a objectivé des reins bosselés mal différenciés.
Le 16/02/2009, le patient a été traité par réimplantation uretéro-vésicale bilatérale.
A la libération de l’espace de Retzius, une lipomatose pelvienne importante et diffuse a été retrouvée.
La dissection des uretères s’est faite sans difficulté, la suture étant réalisée la plus proche de la paroi vésicale, sur la face antérieure de la vessie, selon la technique de Lich-Grégoire et suivie de la mise en place de deux sondes double J. Une fistule artério-veineuse a également été réalisée, durant le temps opératoire.
Le suivi post-opératoire du patient a été marqué par l’apparition d’une fièvre à 38°C. Suite à un ECBU positif, le patient a été mis sous Gentamicine et Rocéphine.
Sa première dialyse a été effectuée le 24/02/2009 et le patient est depuis suivi en néphrologie pour insuffisance rénale chronique sur tumeur vésicale.
I. Epidémiologie