Le traitement local

4.2.2.1. La chirurgie

 Une réintervention chirurgicale n'est pas indiquée s’il n'existe plus de tumeur visible, cliniquement et radiologiquement.

 En cas de masse résiduelle ou en cas de doute sur l'existence d'un reliquat, une vérification chirurgicale est recommandée.

 Les chirurgies secondaires doivent être, si possible, conservatrices, mais des exérèses larges et parfois mutilantes peuvent être indiquées dans certaines circonstances.

 Les patients qui conservent après l'intervention un résidu macroscopique ou microscopique doivent recevoir une irradiation complémentaire.

4.2.2.2. La radiothérapie

Dans le traitement initial: la radiothérapie est indiquée dans le cas de:

 Patients de plus de 3 ans ayant une tumeur paraméningée (9eme semaine) ;

 Patients qui conservent de la tumeur non résécable après 17 semaines de traitement, ou qui ont eu une chirurgie incomplète ;

 Tumeurs de l'orbite qui sont exceptionnellement complètement résecables. Toute suspicion d'image résiduelle lors de la deuxième évaluation (semaine 17) est une indication de radiothérapie.

Dans les stades III (atteinte ganglionnaire initiale loco-régionale)

 Les patients conservant des ganglions augmentés de volume ou douteux, cliniquement ou radiologiquement, lors de la deuxième évaluation recevront une irradiation des chaines ganglionnaires atteintes.

 Les ganglions satellites des tumeurs paraméningés pathologiques au diagnostic seront irradiés systématiquement.

 En dehors des tumeurs paraméningées, s’il y a une indication de radiothérapie de la tumeur primitive, les ganglions qui étaient pathologiques au diagnostic seront irradiés.

Dans le traitement des rechutes:

Tous les patients qui ne peuvent être opérés de façon carcinologique, en tenant compte des séquelles de la chirurgie, doivent être irradiés sur le volume de la rechute avant la chimiothérapie.

L'irradiation nécessite des ajustements dans le déroulement de la chimiothérapie.

4.3. Traitement du groupe "95.3"

4.3.1. La chimiothérapie

Tous les patients de ce groupe reçoivent une première cure d'IVA, puis, après randomisation, seront divisés en 2 bras de chimiothérapie, avant le début de la deuxième cure.

En ce qui concerne la randomisation : les patients sont d’abord classés en deux bras, en fonction du pays d’origine (4 classes : UK, France, Espagne et autre), de la localisation (2 classes : Paraméningée ou non) et de l’histologie (3 classes : RMS alvéolaire, RMS non alvéolaire, MMT non RMS). Ensuite, aléatoirement, les traitements seront attribués.

Certains patients ont été, d’emblée classés, sans passer par la randomisation :

- Les patients avec des tumeurs orbitaires non alvéolaires sont traités systématiquement par le bras A

- Les patients avec des tumeurs paraméningées de moins de 3 ans sont systématiquement inclus dans le bras B.

- Les patients avec une atteinte ganglionnaire (stades III) sont systématiquement inclus dans le bras B.

- Tous les enfants de moins de 6 mois, quelque soit le site de leur maladie, sont exclus de la randomisation.

Les traitements reçus sont les suivants :

Bras A

Ont reçu 3 cures de chimiothérapie à base d’IVA (ifo: 6g / m2 / cures)

 Ifosfamide 3g / m2 en perfusion de 3 heures J1 et J2 avec Mesna (pour prévenir la toxicité urinaires) + hydratation, pour une dose totale par cure: 6g / m2 .

 Vincristine 1,5 mg / m2 (dose maximum par injection 2 mg), IVD 1, J8, J15, en injection hebdomadaire en intraveineuse directe pendant 7 semaines consécutives.

 Actinomycine 1,5 mg / m2 (dose maximum par injection 2 mg), IVD J1.

A la 8ème semaine, une première évaluation (Eval1) clinique et radiologique est réalisée :

➨ Les "bons répondeurs" (PR > 50 %) continuent la même chimiothérapie et reçoivent 3 autres cures d'IVA

➨ Les "mauvais répondeurs" (réponse < 50 %) reçoivent alors 3 cures de la chimiothérapie de seconde ligne: 1 CEV + 1 IVE + 1 CEV.

CEV :

 Carboplatine 500 mg / m2 en perfusion de 1 heure J1

 Epirubicine 75 mg / m2 (dose maximum 110 mg) J1, J2 en perfusion continue de 24 heures

 Vincristine 1,5 mg / m2 (dose maximum par injection 2 mg), J1 en injection intraveineuse directe

IVE :

 Ifosfamide 3g / m2 en perfusion de 3 heures J1, J2, J3 avec Mesna + hydratation pour une dose totale par cure: 9g / m2

 Vincristine 1,5 mg / m2 (dose maximum par injection 2 mg), J1 en injection intraveineuse directe

 Etoposide 150 mg / m2 en perfusion de 2 à 4 heures J1, J2, J3

Une deuxième évaluation clinique et radiologique (Eval 2) est réalisée à la 17ème semaine, après 6 cures :

➨ Les bons répondeurs initiaux (RP > 50 % au premier bilan) et qui sont en rémission complète lors du deuxième bilan arrêtent le traitement à cette date sans traitement local complémentaire.

➨ Les mauvais répondeurs initiaux (Rémission < 50 % au premier bilan) et qui sont en rémission complète lors du deuxième bilan continuent la même chimiothérapie de seconde ligne pour 3 cures: 1 IVE + 1 CEV + 1 IVE, avant d'arrêter le traitement à la semaine 27 sans traitement local complémentaire.

➨ Tous les malades qui ne sont pas en rémission complète lors de ce deuxième bilan, quelque soit leur état lors du premier bilan, doivent avoir leur traitement local à ce moment-là. Ils poursuivront la même chimiothérapie si les cures 4, 5 et 6 ont entraîné une régression tumorale objective par rapport au bilan de la 9ème semaine. Si les cures 4, 5 et 6 n'ont pas entrainé de régression tumorale la chimiothérapie est arrêtée.

 Une évaluation chirurgicale n'est utile que lorsqu'il existe un doute sur l'évaluation clinique ou radiologique d'une masse résiduelle.

Une troisième évaluation (Eval 3) est réalisée à la fin du traitement :

Tous les patients doivent avoir une évaluation clinique ou radiologique pour le suivi de la maladie. Une chirurgie doit être envisagée chez tout patient conservant une masse résiduelle après la radiothérapie et/ ou une chirurgie conservative.

Aussi, une évaluation rénale de la toxicité de l'Ifosfamide est demandée aux semaines 0, 3, 6, 8, 17, à la fin du traitement et un an après la fin du traitement.

À noter que des modifications en fonction de l’âge ont été faites suite à la toxicité de la chimiothérapie :

 De la naissance à 3 mois d'âge (ou < 5 kg)

L'Ifosfamide ne sera pas donné

On peut alterner l’Actinomycine 25 μg / kg J1 J15 et la vincristine 25 μg / kg J8 J21

 Mais ces patients ne seront pas éligibles pour l'étude randomisée.

 De 3 mois à 6 mois (et > 5 kg)

Les doses seront la moitié des doses prévues en m2 et seront calculées par kg:

Vincristine 25 μg / kg / dose, l’Actinomycine 25μg / kg / dose et Ifosfamide 50 mg/kg/dose (à J1 et J2)

 De 6 mois à 1 an ou < 10 kg

Les combinaisons seront données à 66 % des doses prévues: Vincristine 33 μg / kg / jour, Carboplatine 12 mg/kg/jour, Actinomycine 33 μg / kg / jour,