Survie sans événement :

Concernant les patients ayant suivi le protocole MMT 95 :

 Le temps de survie médian est de 25 mois.

 La probabilité cumulée de survie sans événements est de 0,413 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 41,3%.

Concernant les patient n’ayant pas suivi le protocole MMT 95 :  Le temps de survie médian est de 18 mois.

 La probabilité cumulée de survie sans événements est de 0,259 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 25,9%.

 Les survies sans événements à 1 an et à 3 ans est de 61,1% et 25,9%. P value est non significative (P-value= 0,425), et donc, il n’y a pas de relation significative entre la SSE et la chimiothérapie.

Figure 52 : Survie sans événements en fonction du protocole de chimiothérapie suivie

5.2. Chirurgie :

5.2.1. Survie globale :

Concernant les patients ayant eu une résection complète:  Le temps de survie médian n’est pas atteint.

 La probabilité cumulée de survie globale est de 1 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 100%.

 Les survies globales à 1 an et à 3 ans sont de 100%.

Concernant les patient n’ayant pas eu une résection incomplète :

 Le temps de survie médian n’est pas atteint.

 La probabilité cumulée de survie globale est de 0,736 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 79,7%.

 Les survies globales à 1 an et 3 ans sont de 91,1% et de 79,7%.

P value est non significative ( P-value = 0,340), et donc, il n’ya pas de relation significative entre SG et la chirurgie.

5.2.2. Survie sans événements :

Concernant les patients ayant eu une résection complète:

 Le temps de survie médian n’est pas atteint.

 La probabilité cumulée de survie sans événements est de 0,656 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 65,6%.

 Les survies sans événements à 1 an et à 3 ans sont de 65,6%.

Concernant les patient n’ayant pas eu une résection incomplète :

 Le temps de survie médian est de 13 mois.

 La probabilité cumulée de survie sans événements est de 0,241 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 24,1%.

 Les survies sans événements à 1 an et à 3 ans sont de 58,6% et de 24,1%.

P value est significative (P-value = 0,010), et donc, il ya une relation significative entre SSE et la chirurgie.

5.3. Radiothérapie :

5.3.1. Survie globale :

Concernant les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie :  Le temps de survie médian n’est pas atteint.

 La probabilité cumulée de survie globale est de 0,787 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 78,7%.

 Les survies globales à 1 an et à 3 ans sont de 94,4% et de 78,7%.

Concernant les patients n’ayant pas bénéficié d’une radiothérapie:

 Le temps de survie médian n’est pas atteint.

 La probabilité cumulée de survie globale est de 0,929 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 92,9%.

 Les survies globales à 1 an et à 3 ans sont de 92,9%.

P value est non significative ( P-value = 0,909), et donc, il n’ya pas de relation significative entre SG et la radiothérapie.

5.3.2. Survie sans événements :

Concernant les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie :

 Le temps de survie médian est de 15 mois.

 La probabilité cumulée de survie globale est de 0,328 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 32,8%.

 Les survies sans événements à 1 an et à 3 ans sont de 45% et de 32,8%.

Concernant les patients n’ayant pas bénéficié d’une radiothérapie:

 Le temps de survie médian est de 21 mois.

 La probabilité cumulée de survie sans événements est de 0,354 et donc, l’estimation de survie à 60 mois est de 35,4%.

 Les survies sans événements à 1 an et à 3 ans sont de 69,6% et de 35,4%. P value est non significative (P-value = 0,814), et donc, il n’ya pas de relation significative entre SSE et la radiothérapie.

Notre étude s’est portée sur le Rhabdomyosarcome non métastatique ainsi que sur le protocole utilisé, durant une période de 5 ans, allant de janvier 2012 à décembre 2016, au sein du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique (SHOP) de Rabat.

Pour cela, 58 patients ont été enregistrés durant cette période, et après avoir rempli les fiches d’exploitations et étudié les critères d’exclusion, le nombre de patients a été réduit à 40.

Aussi, 18 patients ont été exclus de cette étude :

 8 cas de RMS métastatiques

 5 dossiers incomplets

 5 dossiers non retrouvés

Données épidémiologiques :

Dans notre étude, le Rhabdomyosarcome représentait 5% de cancers chez l’enfant durant cette période au sein du SHOP.

Nous avons noté une légère prédominance masculine avec un sex-ratio M/F de 1,2. Dans la littérature, ASR est entre 4,3 et 4.9 enfants/ Million/ An et le sexe ratio M/F est entre 0,76 et 2,7.

L’âge moyen au diagnostic était de 6 ans et demi, avec des extrêmes allant de 4 mois à 14 ans.75% des patients avaient un âge inferieur à 10 ans. Dans la littérature, l’âge moyen au diagnostic variait entre 3 ans et 8 ans.

Les patients âgés de moins de 10 ans avaient une SG de 84,1% et une SSE de 43,1%, alors que les enfants âgés de 10 ans ou plus avaient une SG de 83,3%

P-value est significative (P-value = 0,016), et donc, il y a une relation significative entre l’âge du patient et la SSE.

Concernant les antécédents personnels et familiaux, 3 de nos patients avaient la notion de consanguinité de premier degré et un patient avait une notion de cancer dans la famille. Dans la littérature, des facteurs de risques comme les syndromes génétiques, le syndrome de Li-Fraumeni, la Neurofibromatose de type 1, le syndrome de Beckwith-Wiedemann, le syndrome de Costello ou encore le syndrome de Noonan peuvent faire augmenter le risque d’appariation du Rhabdomyosarcome. Néanmoins, aucune étude n’est parvenue à établir un lien entre la notion de consanguinité et le risque d’être atteint du Rhabdomyosarcome. [11]

Données cliniques :

Le délai moyen de diagnostic, entre le début de la symptomatologie et la confirmation du diagnostic, était de 4 mois, avec des extrêmes allant d’une semaine à 19 mois. Dans la littérature, le délai moyen de diagnostic était entre 3 mois et 5,3 mois.

P value est significative (P value = 0,045), et donc, il y a une relation significative entre la SG et la SSE et le délai diagnostic.

Les symptômes révélateurs prédominaient au niveau de la tête et du cou, à savoir, les signes neurologiques (douleur, paralysie, céphalée) et ORL (Rhinorrhée, tuméfaction, obstruction nasale, épistaxis), suivis de signes oculaires (exophtalmie, baisse de l’acuité visuelle, ptosis de l’œil) et de signes génito-urinaires (Dysurie, hématurie, brulures mictionnelles, ectopie testiculaire, hydrocèle). Les signes digestifs (Constipation, masse, douleur) ainsi que les

signes au niveau des parties molles (Masse, doleur, boiterie) étaient plus rares. On a noté la présence de taches café au lait chez 5 de nos patients et 7 patients n’ont eu pour signes révélateurs que l’apparition d’adénopathies superficielles.

Données paracliniques :

Le diagnostic se fait par le biais d’un bilan initial

Ce bilan initial comportait un examen somatique, une biopsie, et, en fonction de la localisation, une échographie, un IRM et/ou une TDM.

 Dans notre étude, tous les patients ont eu un examen somatique et une biopsie, 33 patients ont eu une échographie couplée à la TDM, un patient a eu une échographie initiale seule, 5 patients ont eu une TDM initiale seule et un patient a eu une IRM initiale seule.

Suite à ça, le bilan d’extension vient compléter le bilan initial en précisant la présence ou non d’une localisation secondaire, d’une atteinte ganglionnaire ou de métastase.

Ce bilan d’extension comportait une radiographie pulmonaire, une IRM, une scintigraphie osseuse, un examen du liquide céphalorachidien (Tumeurs para-méningées) et un myélogramme.

 Dans notre étude, 57,5% des patients ont reçu un bilan d’extension complet et sur les 10 patients présentant une localisation PM uniquement, 5 patients ont bénéficié d’un examen du LCR.

Le diagnostic du Rhabdomyosarcome est un diagnostic histologique, complété par une étude immunohistiochimique. Il existe 2 types histologiques : embryonnaire et alvéolaire.

Le Rhabdomyosarcome embryonnaire représentait le type histologique le plus fréquent (77,5%), suivi du type alvéolaire (22,5%).

L’étude immunohistiochimique a été réalisée chez 60% de nos patients.

Les anticorps les plus souvent retrouvés sont : Desmine, Myogenine, Actine musculaire lisse, Protéine S100, Synaptophysine, Vimentine, CD99 et CD45.

Dans la littérature, le type histologique le plus fréquent est le type embryonnaire.

 Pour le type embryonnaire, le site le plus fréquent était la tête et le cou, avec une moyenne d’âge de 6 ans et un sex-ratio M/F de 1,14. Dans la littérature, notamment au Pakistan, le sex-ratio M/F pour le type embryonnaire était de 1,7. [12]

 Pour le type alvéolaire, les sites les plus fréquents étaient la tête de cou ainsi que les parties molles, avec une moyenne d’âge de 6ans et 4 mois et un sexe ratio M/F de 2.

La localisation la plus fréquente était celle de la tête et du cou, retrouvée chez 17 de nos patients (42,5%) avec une prédominance au niveau du site para méningé. Suivi de l’appareil uro-génital, retrouvé chez 8 patients (20%), avec une prédominance pour les non vésico-prostatiques.

La localisation au niveau des membres représentait 12,5% (5cas) et les autres localisations étaient de 10% (4cas). Dans la littérature, le site tumoral le plus fréquent est celui de la tête et du cou, suivi de l’appareil génito-urinaire.

notre étude, le Rhabdomyosarcome se voyait surtout chez les patients âgés de moins de 10 ans ayant une taille tumorale favorable ≤ 5 cm.

Dans la littérature, la majorité des patients se présentaient avec une tumeur de taille supérieure à 5cm.

La recherche d’une atteinte ganglionnaire locorégionale est nécessaire à la prise en charge et doit être distinguée des atteintes ganglionnaires métastatiques. Ainsi, l’atteinte ganglionnaire était présente chez 13 patients (32,5%).

Volet thérapeutique :

Les paramètres ci-dessus ont permis de classer les patients selon les 3 groupes de risques établis pour le protocole MMT95, afin de les traiter.

Ces groupes de risques ont été établis en prenant en compte : L’âge du patient, la localisation et la taille de la tumeur, le type histologique, stade IRS et l’atteinte ganglionnaire.

Ainsi, 2 patients étaient du groupe 1, 7 du groupe 2 et 31 du groupe 3.

On note la prédominance des patients appartenant au groupe de haut risque non métastatique, avec un taux de 77,5%.

Tous les patients ont reçu une chimiothérapie ainsi qu’une biopsie, 20 patients ont reçu une radiothérapie, 12 patients ont reçu une résection tumorale d’emblée avant chimiothérapie et 13 patients ont bénéficié d’une reprise chirurgicale.

Pour les patients ayant suivi le protocole MMT 95, la SG était de 75,2% et la SSE était de 41,3% et pour les patients n’ayant pas suivi le protocole MMT 95, la SG était de 100% et la SSE était de 25,9%.

Lors de la 1ère évaluation, 9 patients étaient en réponse partielle minime, 7 en RC, 6 en SD, 4 en RP, 4 en TBRP, 3 en PD et 7 patients n’ont pas eu d’évaluation.

Lors de la 2ème évaluation, 8 patients étaient en SD, 6 en RP min, 6 en RC, 3 en PD, 1 e, TBRP et 18 patients n’ont pas eu d’évaluation.

Lors de la 3ème évaluation, 21 patients étaient en RC, 5 en TBRP, 3 en SD, 2 en RPmin, 2 en PD et 7 patients n’ont pas eu d’évaluation.

La toxicité quant à elle a été marquée par les neutropénies, les mucites, les vomissements et les hématuries.

Dans la littérature, On retrouve la toxicité hématologique, la toxicité rénale, la toxicité vésicale, la toxicité neurologie, la toxicité cardiaque et enfin les nausées et les vomissements. [7].

Concernant la chirurgie, tout les patients ont bénéficié d’une chirurgie première dont 12 d’entre eux ont reçu une résection tumorale d’emblée. Une reprise chirurgicale à été réalisée chez 13 de nos patients après chimiothérapie.

Les patients ayant eu une résection tumorale complète avaient une SG de 100% et une SSE de 65,6% et les patients ayant reçu une résection incomplète avaient une SG de 79,7% et une SSE de 24,1%.

La qualité de la chirurgie initiale est déterminée selon la définition des groupes américains Interngroup Rhabdomyosarcoma Study ≪ IRS ≫.

Dans notre étude, 5 patients étaient IRS1, 4 étaient IRS2 et 31 étaient IRS3. Dans la littérature, le groupe IRS 3 était le plus fréquemment retrouvé, suivi du groupe IRS 2 et enfin du groupe IRS 1.

Les patients du stade IRS1 avaient une SG de 100% et une SSE de 65,6%. Ceux du stade IRS2 avaient une SG de 66,7% et une SSE de 16,7% et ceux du stade IRS3 avaient une SG de 89,2% et une SSE de 26,1%.

P value est significative (P-value = 0,026), et donc, il y a une relation significative entre le stade IRS et la SSE.

La radiothérapie a été réalisée chez 20 patients. Elle a été utilisée comme complément à la chirurgie chez 6 patients. Pour les 12 autres, la résection tumorale ne pouvant pas être faite, elle a été réalisée comme seul traitement local.

Les doses allaient de 36 GY à 54GY, en fonction du territoire irradié. L’évaluation de la toxicité n’a pas été faite. Dans la littérature les doses étaient entre 41.4 à 50.4 Gy en fonction du territoire irradié et du type histologique. [13]

L’évaluation des patients ayant reçu une radiothérapie a montré que 12 patients étaient en rémission complète, deux en très bonne réponse partielle, deux en stabilité lésionnelle, deux en progression de leur maladie, un en réponse partielle minime et l’on à noté un cas d’abandon. L’évaluation des effets secondaires engendrés par la radiothérapie n’a pas été faite.

Dans la littérature, les effets secondaires de la radiothérapie sont subdivisés en 2 groupes : Précoces et tardifs. Les effets secondaires précoces sont les plus courants et sont faits de fatigue, aplasie médullaire, perte de poils et de cheveux, pathologie cutanée, odynophagie ou dysphagie, dysgueusie, anorexie, nausées, vomissement et diarrhée.[14] Les effets secondaires tardifs sont en fonction de la zone irradiée, de l’âge du patient et de la dose reçue et sont les suivants : Troubles buccaux et dentaires comme l’augmentation du risques de caries

dentaires ou encore l’apparition de plaques blanches ou décolorées sur les dents ; Des troubles oculaires comme l’œil sec, la rétinopathie post actinique, la neuropathie du nerf optique, la cataracte, une dysmorphie faciale ou encore l’hypoplasie orbitaire [15] ; Des troubles de l’audition tels que l’hypoacousie ou la surdité ; Des troubles musculaires et osseux comme la scoliose ; Des troubles de l’appareil uro-génital comme la stérilité ; Des troubles pulmonaires tel que le poumon radique ou encore la fibrose pulmonaire ; Des troubles cardiaques tels que le dysfonctionnement du ventricule gauche ou la cardiomyopathie ; Et surtout, les patients ayant été atteint du Rhabdomyosarcome ont un risque accru d’avoir un cancer secondaire. [16]

Suivi et survie :

 l’issue de ce traitement, on note 7 cas d’abandon de traitement, 7 cas de progression, 6 PDV et 3 décès. Des 17 patients restants, 8 ont présentés une rechute, 6 étaient en RC, 2 en SD et 1 en TBRP.

Les 7 cas d’abandon avaient une localisation au niveau de l’orbite et de la tête et du cou para-méningée.

La durée de suivi médiane était de 26 mois avec des extrêmes allant de 1 mois à 60 mois.

Les survies globales à 1 an, à 3 ans et à 5 ans étaient respectivement de 93,8%, de 93,8% et de 82,1%.

Les survies sans événements à 1 an, à 3 ans et à 5 ans étaient de 67%, de 34.1% et de 34.1%.

Dans la littérature, la survie globale variait entre 82.1% et 55% et la survie sans événements variait entre 68.3% et 34.1%.

A l’issue de notre analyse, de nombreuses anomalies ont été retrouvées qu’on a regroupé en 3 volets:

 Eloignement des patients

 Bilan d’extension

 Prise en charge thérapeutique

Dans notre étude, seulement 18 patients provenaient de la région de Rabat-Salé-Kenitra, les 22 autres provenaient de régions éloignées. Parmi ces 22 patients, on a noté 6 cas d’abandon et 6 patients ont été perdus de vue.

Aussi, 60% de nos patients provenaient du milieu rural dont 50% étaient ramedistes.

De ce fait, on peut dire que l’éloignement des patients ainsi que leur bas niveau socio-économique représentent un frein quant à la prise en charge et au suivi.