Traitement local en urgence :

Avant l’arrivée dans un centre spécialisé, à moins que le transfert ne soit très retardé, les gestes à réaliser sur le plan local doivent être limités. D’emblée, tout doit être mis en oeuvre pour éviter la contamination bactérienne des lésions. Sur les lieux de l’accident, la suppression de la cause est évidente, tout en veillant à ce que les sauveteurs ne soient pas mis en danger, ainsi que l’ablation des vêtements pouvant entretenir une source de chaleur. L’aspersion avec de l’eau fraîche, très précoce et prolongée (cooling) est utile mais doit être pratiquée en tenant compte des possibilités d’hypothermie qui représente un risque très grave pour les brûlés [49].

Dans le cadre des lésions d’origine chimique, le lavage immédiat et prolongé (20 à 30 minutes) à l’eau courante est obligatoire, en commençant éventuellement par faire passer la douche entre les vêtements et le patient, les intervenants étant protégés. Le lavage s’applique aux lésions oculaires avec une aspersion suffisamment douce pour éviter de surajouter des lésions cornéennes traumatiques. Lorsqu’il s’agit d’électrisations, tout contact avec la victime doit être évité avant d’être certain de l’arrêt du courant. Les gestes de réanimation peuvent

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être nécessaires en urgence et dans les manipulations du patient il faut tenir compte de la possibilité de lésions traumatiques associées, osseuses ou viscérales. Sur les lieux ou dans un service d’urgence de transit, un examen rapide de l’état lésionnel est inévitable pour instaurer le traitement substitutif, mais les actes locaux ne sont en règle pas nécessaires et peuvent même être défavorables sur le plan de l’asepsie et des douleurs. En effet un bilan précis devra être réalisé dans le service spécialisé, ce qui rend la confection de pansements inutiles.

Les lésions peuvent être enveloppées dans des champs stériles, humidifiés si les lésions sont superficielles. La surélévation de l’extrémité céphalique et des membres atteints est très importante sur le plan local et sur le plan général, comme le réchauffement du patient.

C. Nettoyage, antisepsie des lésions :

À tous les stades de l’évolution, le nettoyage des plaies s’avère nécessaire. À l’admission, il permet l’ablation des tissus lésés non adhérents, ainsi que celle des souillures parfois liées au mode d’extinction des flammes (par exemple lorsque les victimes se sont roulées sur le sol, ou ont plongé dans une mare) sans oublier la toilette des parties du corps non atteintes. À ce stade puis avant la réapplication des topiques, il doit être atraumatique. Les modalités varient d’un service à l’autre comme les produits utilisés et il faut souligner une profonde évolution avec le développement des techniques, d’autant que la détersion progressive a été remplacée dans toute la mesure du possible par l’excision chirurgicale. Lorsque les lésions sont infectées, les antiseptiques sont adaptés en fonction des germes isolés sur les prélèvements.

Eau

L’eau courante, dont la disponibilité n’est pas limitée, représente un élément irremplaçable pour le lavage. Cependant, la contamination (en particulier par des souches de Pseudomonas) représente un risque qui peut ne pas épargner les systèmes les plus sophistiqués. C’est une des raisons pour lesquelles les bains, longtemps considérés comme une des bases de la

thérapeutique locale, sont aujourd’hui partiellement ou totalement abandonnés par un certain nombre d’équipes et sont remplacés ou non par des douches. [50]

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Antiseptiques

Les principes de base de l’utilisation des antiseptiques, doivent être observés avec la plus grande rigueur dans le traitement des brûlures. Il est capital de tenir compte des antagonismes entre les différentes classes. En outre, la puissance de leur activité ne doit pas être surestimée : d’une part ils ne stérilisent pas les plaies, d’autre part ils sont inactivés en présence de résidus biologiques. Enfin, il peut s’avérer nécessaire dans certains cas de modifier les antiseptiques en fonction des variations de l’écologie bactérienne d’un service. [51]

Le digluconate de chlorhéxidine : est le produit le plus largement utilisé à une dilution

usuelle de 0,05% en principe actif, en raison de son spectre et de sa faible toxicité. Les présentations permettent de répondre aux besoins spécifiques en association ou non à un produit tensioactif : bains, décontamination et nettoyage des lésions suivis ou non de douches, nettoyage de la peau saine et des surfaces cicatrisées. De plus, il n’existe pas d’antagonisme avec la sulfadiazine argentique dont l’utilisation est très étendue chez les brûlés.

La povidone iodée : antiseptique de base pour certains, est réservée pour d’autres à des

situations spécifiques, en particulier quand une contamination par des levures ou des champignons est observée. Comme pour la chlorhéxidine, les présentations correspondent aux types d’utilisation, mais les effets secondaires ne sont pas négligeables et les antagonismes avec les autres antiseptiques et les topiques très importants. Enfin l’hypochlorite de sodium a longtemps été utilisé pour les bains. Actuellement, il est réservé aux cas de contamination ou de sepsis à champignons, en particulier à Aspergillus, situation rencontrée le plus souvent lors de la réalisation de travaux à proximité des centres ou de conception erronée des circuits d’air. [52]

D. Topiques locaux :

Les topiques sont par définition des médicaments agissant au niveau où ils sont appliqués. Actuellement dans le « langage courant » des services de brûlés, ce terme est souvent employé pour désigner le seul topique antiinfectieux de base qu’est la sulfadiazine argentique

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associée ou non au cérium. A contrario dans le sens le plus large ce terme concerne non seulement des préparations contenant des substances actives mais aussi tous les produits appliqués sur les lésions ou les greffes dont la structure se rapproche de celle de pansements et qui peuvent être de conception récente ou parfois aussi très ancienne.

D’une façon générale, les objectifs des applications de topiques sont très nombreux puisqu’ils concernent la cicatrisation, le traitement des lésions avant les excisions et greffes, les greffes et les zones de prélèvements enfin l’état local après la fermeture des plaies. Comme les antiseptiques, devant une infection, les topiques sont adaptés aux germes isolés sur les brûlures. Leur usage rationnel est complexe d’autant que si pour certains produits les indications sont spécifiques, pour d’autres, elles sont plus diversifiées. Dans certains cas ils peuvent aussi être associés. Enfin les choix sont aussi fonction des écoles et des habitudes et la liste ne saurait être exhaustive.

v. Topiques anti-infectieux

Sulfadiazine argentique

L’avènement de la sulfadiazine argentique (Flammazine®, Sicazine 1%®) en 1968 représente une des étapes fondamentales du traitement des brûlures, même si ses bénéfices n’ont pas répondu à toutes les attentes. Il s’agit d’un composant synthétisé par l’adjonction d’argent à de la sulfadiazine incorporée dans une crème à 1%. Si elle reste en règle active contre de nombreux germes dont Pseudomonas aeruginosa, le fait qu’elle ne pénètre pas ou peu dans les escarres en limite l’action thérapeutique sur les infections locales avérées. Les effets secondaires, la leucopénie étant le plus classique, sont rares et en règles réversibles spontanément ; l’action péjorative sur l’épithélialisation n’est pas évidente sur les délais de cicatrisation observés en pratique, ce phénomène pouvant être contrebalancé par l’absence de surinfection des plaies. La sulfadiazine argentique peut être utilisée quelle que soit l’étendue et la profondeur des brûlures chez les patients hospitalisés ou traités à titre ambulatoire. Un élément très important est l’absence de douleur lors des applications. Elle est utilisée en

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couche épaisse une à deux fois par 24 heures après ablation du résidu précédent et antisepsie par un produit à base de chlorhéxidine.

La constitution d’un dépôt dont l’ablation est possible et qui est produit par l’interaction du produit et de l’exsudat des brûlures, est observé chez certains patients ; alors qu’il est pratiquement pathognomonique des lésions superficielles, ce film peut être confondu par les praticiens non spécialisés avec l’aspect d’escarres. La sulfadiazine argentique peut aussi être appliquée sur les greffes et les sites donneurs en cas de surinfection voire pour certains, à titre systématique. En raison des risques potentiels liés à la présence d’un sulfamide, le produit ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte, les nourrissons et en cas d’allergie, [53,54]

Autres topiques anti-infectieux

Les indications de la povidone iodée, utilisée en pommade et/ou en tulle imprégné, sont limitées par les effets secondaires et aussi les douleurs qu’elle provoque. En outre les antagonismes avec les autres topiques et antiseptiques sont notables. Certaines équipes l’utilisent cependant en routine alors que d’autres les réserves à des indications précises comme la présence de levures sur les plaies. Le nitrate d’argent peut être utilisé comme antiseptique en irrigation sur les brûlures. Malgré son efficacité, son emploi est limité par la contrainte de maintenir constamment les pansements humides et aussi par la coloration de tout ce qui est au contact.

Les antibiotiques locaux devraient idéalement être proscrits mais l’utilisation de tulles imprégnés de néomycine et de polymyxine B (Antibiotulle Lumière®), reste fréquente sur les lésions superficielles, les greffes ou les plaies. Les pansements doivent être changés quotidiennement (ou tous les deux jours) pour éviter une macération, l’activité des antibiotiques étant détruite après ces délais. Sur les brûlures superficielles, la relative adhérence aux plaies peut provoquer à l’ablation des microtraumatismes dont l’action peut être péjorative sur les surfaces en cours d’épithélialisation.

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vi. Corticoïdes

Les plaies détergées comme les interstices des greffes expansées (voir ci-après) peuvent devenir le siège d’un bourgeonnement trop important. L’action anti-inflammatoire des corticoïdes est remarquable dans ce type de situation. Ils sont utilisés en pratique sous forme de tulles imprégnés (Corticotulle Lumière®), les « pansements greffes » rendus célèbres par Vilain étant inutilisables sur des lésions dépassant quelques cm2, et aussi à cause des risques engendrés par la réabsorption des produits. Il ne faut pas oublier lors des applications itératives qu’une partie de l’action est retardée et aussi que la forme commerciale contient des antibiotiques, ce qui conduit à une utilisation biaisée de ces produits. [55]

vii. Indications d’autres produits

D’usage très ancien, les compresses imprégnées de vaseline (avec du Baume du Pérou, Tulle Gras Lumière®, ou sans) ou de paraffine (Jelonet®) sont encore prônées par certains en raison de la faible adhérence sur les plaies et les greffes, ainsi que leur neutralité, mais sont bannies par d’autres à cause de la macération qu’elles provoquent et les risques infectieux qui en découlent. Plusieurs produits dérivés du polyuréthane sont actuellement disponibles. Un dérivé se présentant sous forme de fines feuilles transparentes (Omiderm™) peut être utilisé dans différentes situations. Lorsqu’il est appliqué sur les lésions superficielles, les greffes et les sites donneurs, son utilisation évite les changements itératifs de pansements qui peuvent provoquer des douleurs et des microtraumatismes.

Le contrôle des plaies jusqu’à la cicatrisation est rendu aisé par la transparence du produit. Il est enlevé facilement soit en se décollant progressivement soit, par exemple sur les sites donneurs, en étant imprégné pendant une nuit avec de la sulfadiazine argentique, huit jours après l’intervention en général. La perméabilité permettant le passage des exsudats et aussi des topiques anti-infectieux, son usage peut être étendu à des lésions détergées, voire infectées. Les formes adhésives de dérivés de polyuréthane (OpSite®, Lumiderm®) sont d’un usage plus limité chez les brûlés, en raison d’une moins grande perméabilité et des problèmes d’adhérence rencontrés.

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Certaines équipes appliquent ces produits sur les zones donneuses de greffes, en installant un système de drainage aspiratif pour éviter les décollements liés aux exsudats et suintements hémorragiques et ils peuvent être utiles sur les plaies peu étendues. Les hydrocolloïdes, produits apparus aux cours des années 1980, sont utilisés sur les brûlures superficielles et les sites donneurs de greffes (Duoderm E™). Leur intérêt réside dans la limitation des changements comparativement aux gazes imprégnées classiques. L’alginate de calcium (Algostéril®) et la cellulose oxydée régénérée (Surgicel®), produits à visée hémostatique et effectivement utilisés dans cette indication lors des excisions et greffes (voir ci-après), sont aussi préconisés pour obtenir la cicatrisation des sites donneurs tout en assurant l’hémostase initiale. Sous la forme mince, la cellulose oxydée régénérée peut aussi être appliquée sur les sites donneurs de greffes puis recouverts de film de polyuréthane avec des résultats remarquables. [56]

viii. Traitement à base de plantes [57] :

BIOGAZE : C'est un pansement gras protecteur. Ce médicament: est

préconisé dans le traitement local d'appoint des brûlures superficielles de faible étendue. Principes actifs Biogaze Huile essentielle de niaouli et Huile essentielle de thym.

Niaouli : l’essence extraite de ce petit arbre s’appelle Goménol et est très riche en eucalyptol et terpinéol : antiseptique, cicatrisant, calmant.

Thym : antiseptique, cicatrisant.

Cicaderma : pommade 30g qui est composée des plantes suivants : soucis, millepertuis, Achillée Mille-feuille, romarin sauvage, anémone pulsatile.

Souci : adoucissant, antiseptique, cicatrisant, antiprurigineux. Millepertuis : antiseptique, vulnéraire, astringent.

Achillée : cicatrisant.

45 Anémone : antibactérien.

Baum de Pyrénées : pommade de 30g contient :

Baume de Pérou, sécrétion d’un arbre appelé le Baumier de Pérou, qui est utilisé comme antiseptique et cicatrisant.

Madécassol : existe sous plusieurs formes galénique : poudre ; crème ; compresse. Contient :

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VI. Cynara humilis :

Plante Cynara humilis a été décrite dans des sources écrites arabes ; IBN AL-BAYTAR fait une mention particulière de cette espèce, reconnaissable à sa description, dans la rubrique des artichauts et sous le nom de fazân (berbère). AL-WAZIR AL-GHASSANI et IBN CHAQRUN la mentionne aussi sous le nom de âffzân, qui donne, en plus le vernaculaire timta. [58]

Cette plante est connue sous le nom de blanc d'artichaut. C'est une belle espèce étroitement liée au large groupe des chardons.

Cynara humilis est une espèce qui appartient au genre Cynara, le même qui comprend deux espèces comestibles : l'artichaut (Cynara scolymus L.) et le cardon (Cynara cardunculus L.). Contrairement à ceux-ci, les flocons ou les échelles qui couvrent les têtes de fleurs ne sont pas aussi charnues dans leurs premiers stades et sont verdâtres et sinueux vers l'extérieur. À maturité, les bractées deviennent droites et acquièrent une très belle couleur violette.[62]

E. Classification :

Notre plante appartient au genre Cynara. L’ "Artichaut" est le nom générique par lequel ils sont populairement connus. Ils sont inclus dans la grande famille des Asteraceae ou les Composées et ont certaines caractéristiques en commun :

• Ce sont des plantes herbacées ;

• Ils ont des feuilles segmentées et épineuses ;

• Les fleurs, bleu -violet ou blanc, sont tous tubulaires et sont rassemblées dans des chapitres solitaires grands et globuleux. [59]

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Tableau 3 : taxonomie de cynara humilis F. Distribution :

Ces espèces sont indigènes à la Méditerranée et au nord-ouest de l’Afrique. On les trouve en

Algérie, en Espagne, au Portugal et au Maroc.