Facteurs de gravité des brûlures :

Première partie

H. Facteurs de gravité des brûlures :

L’appréciation de la gravité d’une brûlure est difficile et nécessite une grande expérience clinique. C’est là la première limite à tous les plans de triage. Apprécier la gravité d’une brûlure c’est en connaître la surface atteinte, la profondeur de l’atteinte, la localisation, évaluer les lésions associées, l’âge physiologique et les antécédents du patient.

1) Surface :

Il s’agit là du paramètre le plus important, car c’est de lui que dépendent les répercussions générales de la lésion cutanée, comme les pertes hydro électrolytiques et les pertes caloriques.

L'estimation de la surface est relativement simple. Elle fait appel à des schémas ou des tables amenant des correctifs en fonction de l'âge. Elle est exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale. [14]

La règle des "9" de Wallace (figure 1) [15] :

Cette évaluation ne doit pas être employée en dessous de 10 ans. Pour les petites surfaces, l’appréciation se fait à partir de la paume de la main de la victime qui représente à peu près 1 % de sa surface corporelle.

Cette règle est la plus utilisée, car facile à mémoriser. Elle est grossièrement fidèle chez l'adulte. Elle demeure très imprécise chez l'enfant du fait de la modification des segments corporels avec la croissance. Elle reste très utile en médecine pré-hospitalière dans le tri des blessés en cas d'afflux massif de brûlés. Chaque segment corporel représente 9 ou un multiple de 9. [16] [12]

Figure 3: règle de 9 « WALLACE

La table de Berkow

C'est la table la plus utilisée, dans les services spécialisés, dans le

brûlés. Cette table est plus précise que la classique "règle des 9" car elle apporte des correctifs en fonction de l'âge. Les segments corporels qui subissent des modifications pendant la croissance sont : la tête et les membres inférieurs.

19 WALLACE »:

La table de Berkow (tableau 2) :

C'est la table la plus utilisée, dans les services spécialisés, dans le

brûlés. Cette table est plus précise que la classique "règle des 9" car elle apporte des correctifs en fonction de l'âge. Les segments corporels qui subissent des modifications pendant la croissance sont : la tête et les membres inférieurs. [17]

C'est la table la plus utilisée, dans les services spécialisés, dans le traitement des brûlés. Cette table est plus précise que la classique "règle des 9" car elle apporte des correctifs en fonction de l'âge. Les segments corporels qui subissent des modifications pendant la

Tableau 1 : La table de Berkow

2) Profondeur :

La profondeur fait la gravité de la brûlure et conditionne le mode de cicatrisation, sa longueur et sa rançon cicatricielle. La profondeur des brûlures est en relation avec la structure histologique de la peau. Elle est jugée en fonction de l'atteinte totale ou partielle de la membrane basale régénératrice de l'épiderme. Elle permet de distinguer quatre degrés de profondeur, qui peuvent coexister chez le même malade, formant alors des lés

mosaïque. [18]

provoquée en 2 secondes à 65°C, 10 secondes à 60°C et en 30 secondes à 54°C. En cas de brûlures chimiques, la profondeur dépend de la durée du contact et de l’écart entre le pH du produit corrosif et le pH neutre.

20 La table de Berkow :

Dans les brûlures thermiques, la profondeur dépend d’une part de la température atteinte par la surface cutanée et, d’autre part, de la durée de l’exposition à cette température. Par exemple, lors de l’immersion dans de l’eau chaude, une brûlure en 3ème degré est provoquée en 2 secondes à 65°C, 10 secondes à 60°C et en 30 secondes à 54°C. En cas de brûlures chimiques, la profondeur dépend de la durée du contact et de l’écart entre le pH du produit corrosif et le pH neutre.

Dans les brûlures thermiques, la profondeur dépend d’une part de la température atteinte par la surface cutanée et, d’autre part, de la durée de l’exposition à cette température. une brûlure en 3ème degré est provoquée en 2 secondes à 65°C, 10 secondes à 60°C et en 30 secondes à 54°C. En cas de brûlures chimiques, la profondeur dépend de la durée du contact et de l’écart entre le pH du

On distingue 4 profondeurs (figure 2) :

Le premier degré : corresponds à une atteinte des couches superficielles de l’épiderme sans lésion de la basale. Il se reconnaît à l’absence de décollement (pas de phlyctène) et à la présence d’un érythème douloureux. La cicatrisation spontanée se fait en 2 à 3 jours sans aucune séquelle ;

Le deuxième degré superficiel : corresponds à une lésion de la quasi totalité

de l’épiderme y compris une partie de la basale et des cellules de Malpighi. Sur le plan morphologique, il se reconnaît par la présence constante de phlyctènes dont le plancher, après excision, est rouge, bien vascularisé et très sensible. La cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines, sans séquelle, est la règle, mais on ne peut écarter totalement le risque de cicatrice indélébile notamment chez les enfants, les sujets de couleur et d’une façon plus générale lorsque la cicatrisation est retardée par une complication (infection locale le plus souvent) ;

Le deuxième degré profond : est une destruction complète de l’épiderme et du

derme superficiel. Ne persistent intacts que le derme profond et les annexes épidermiques (poils, glandes sudoripares et sébacées). Ces brûlures présentent, comme celles du deuxième degré superficiel, des phlyctènes, mais, après excision, le plancher de celles-ci apparaît blanc rosé, mal vascularisé, peu sensible. La cicatrisation spontanée à partir des annexes est possible, mais longue (2 à 4 semaines). Bien souvent, l’état général du patient ou une surinfection locale entraînera un approfondissement des lésions par destruction des quelques cellules épidermiques survivantes qui ne permettra pas la cicatrisation spontanée ;

Le 3ème degré : corresponds à une destruction totale de la peau incluant, au

minimum, la totalité de l’épiderme et du derme. Il se présente comme une nécrose cutanée adhérente, sans phlyctène, de couleur plus ou moins foncée (allant du blanc au noir en passant par le marron), avec perte totale de la sensibilité. La complète disparition des cellules épidermiques ne permet pas la cicatrisation spontanée. La fermeture cutanée définitive ne peut alors être obtenue que par autogreffe, c’est à dire par l’importation de tissus épidermiques autologues, prélevés sur une zone de peau intacte. Cette greffe ne sera possible qu’après excision de la nécrose cutanée. [19]

–

Figure4 : Les 3 degrés de la brûlure. 1erdegré :

atteinte des couches superficielles de l’épiderme 2^ème degré : - Superficiel = atteinte de tout l’épiderme - Profond = atteinte de la jonction dermo-épidermique +++ (stade intermédiaire)

Aspect clinique de brûlure

Tableau 2 : aspect clinique de brûlure.

3) La localisation de la brûlure :

Les brûlures localisées au niveau du visage présentent une gravité particulière. En effet, à la période initiale, elles font courir le risque d’un œdème des voies respiratoires supérieures, puis elles peuvent entraîner des complications oculaires (inclusion palpébrale,

infections), enfin elles peuvent laisser persister des séquelles cicatricielles dont le retentissement psychologique et social est majeur. La localisation des brûlures aux mains est également un facteur aggravant en raison des risques fonctionnels (l’atteinte des tendons extenseurs des doigts est fréquente dans les brûlures profondes) et esthétiques. Enfin, les brûlures proches du périnée présentent un risque accru de complications infectieuses. [12]

4) Age physiologique :

Il représente un élément déterminant du pronostic. Les âges extrêmes de la vie sont classiquement défavorables, avec une mention particulière pour les patients âgés pour lesquels une brûlure, même modeste, engendre souvent le pronostic vital, tant les capacités de cicatrisation et de défense contre les infections sont réduites [20].

5) Le terrain :

Important à prendre en compte : les âges extrêmes, l’existence de tares, une imprégnation alcoolo-tabagique majeure ou des antécédents neuropsychiatriques sont fréquents et de mauvais pronostic.

6) D’autres facteurs :

Comme l’existence de lésions associées (osseuses, viscérales, intoxications), un retard thérapeutique ou une mauvaise réanimation initiale peuvent aggraver le pronostic.

Ces différents paramètres doivent, à ce stade, permettre d’évaluer d’une part les pronostics vitaux et d’autre part les pronostics fonctionnels.

I. Les indices pronostiques :

De nombreux indices pronostiques spécifiques de la brûlure ont été décrits. Ils associent, en les pondérant éventuellement, plusieurs des facteurs de gravité évoqués ci-dessus, pour essayer de déterminer, à partir d’études de populations témoins, une probabilité de survie.

Indice de Baux :

Uniquement applicable chez l’adulte, qui se définit comme la somme de la surface brulée, exprimée en pourcentage de la surface cutanée totale, et de l’âge en années. Il a le mérite de simplicité et, en fait, se montre très performant bien que ne prenant pas en compte la profondeur des brûlures ni la présence de lésions d’inhalation. Les bons résultats obtenus avec l’indice de Baux peuvent être expliqués par le fait que, sur une large population, condition obligatoire pour l’utilisation d’un indice pronostique, la proportion de différentes profondeurs de brûlures et l’incidence des lésions d’inhalation sont constantes et pratiquement identiques dans les pays présentant un niveau de développement équivalent.

Indice de Baux = surface brulé totale + (nombre d’années > 50 ans) * 2.

Indice USB (unité de brûlure standard) :

Égale à la somme de la surface totale de la brulure plus trois fois la surface brulée en 3ème degré, les surfaces étant exprimées en pourcentage de surface corporelle. Outre le fait que cet indice ne repend pas en compte l’âge du patient, l’analyse statistique montre qu’il décrit mal le risque de mortalité sur une population large de brûlure.

Indice ABSI (abbreviated burn sévérité index)

Prend en compte de nombreux paramètres (surface de la brûlure, présence de lésions du 3éme degré et de lésions pulmonaires d’inhalation, âge du patient et sex). [21]

Dans le document Etude de l’efficacité de cynara humilis sur les brûlures : modèle de la brûlure thermique chez le rat. (Page 51-59)