2.8 Traitement
2.8.2 Traitement endovasculaire
Endoprothèse aortique
Les endoprothèses aortiques ont d’abord été utilisées dans le cadre de pathologies
anévrysmales avant de trouver une indication dans les dissections, comme des
alternatives bien moins invasives que le traitement chirurgical conventionnel.
• Indications
Chez les patients atteints de dissection aortique de type B présentant l’une de ces
complications, la pose d’une endoprothèse thoracique est indiquée :
Pour les dissections en phase aiguë (11,22):
- Rupture aortique et/ou instabilité hémodynamique. La rupture artérielle
nécessite la couverture de toutes les portes d’entrée et donc une couverture
aortique étendue avec un risque de paralysie important.
- Syndrome de malperfusion (mésentérique, membres inférieurs, médullaire)
Pour les dissections en phase subaiguë (11):
- Progression de la dissection ou augmentation précoce du diamètre aortique sur
le scanner de contrôle à 48-72 heures > 4mm
- Symptômes récurrents tels que malperfusion, douleur malgré des antalgiques
de palier 3 ou hypertension artérielle réfractaire à une quadrithérapie
anti-hypertensive
- Apparition ou majoration d’un hématome péri-aortique et / ou épanchement
pleural hémorragique
Pour les dissections en phase chronique (11) :
- Évolution anévrysmale avec un diamètre aortique > 55mm ou une vitesse de
croissance > 4mm par an
- Symptômes récurrents
Le succès procédural est défini par la fermeture de la porte d’entrée avec l’apposition
de l’endoprothèse contre la paroi afin de permettre la redirection du flux dans le vrai
chenal et la résolution rapide des complications type malperfusion (24). Sur le long
terme, le but est d’interrompre le flux vers le FC afin d’en entrainer sa thrombose. Cette
thrombose du FC permet d’induire un remodelage de l’aorte avec une augmentation
du VC et une diminution du FC et d’éviter alors l’évolution anévrysmale.
• Délai de traitement
Certaines études ont montré que la mortalité et les complications post-opératoires sont
plus importantes lorsque l’intervention est réalisée dans la phase hyper-aiguë,
c’est-à-dire dans les 24 heures suivant le début des symptômes, ou aiguë, entre 24 heures
et 14 jours après le début des symptômes (25) . En effet, dans ces situations,
l’indication est souvent posée pour des dissections présentant d’emblée des
complications mettant en jeu le pronostic vital. Mais on émet aussi l’hypothèse d’une
fragilité de l’intima plus importante à la phase initiale de la dissection, induite par
l’inflammation aortique, c’est pourquoi certaines équipes temporisent si elles le
peuvent l’intervention à plus de 15 jours du début des symptômes (26).
• Réalisation
La pose d’une endoprothèse thoracique se fait au bloc opératoire, préférentiellement
sous anesthésie générale pour un contrôle optimal des constantes vitales, sous
contrôle radiographique ou dans une salle hybride.
Le sizing pré-opératoire permet de choisir la taille de
l’endoprothèse en fonction du diamètre de l’aorte saine
au niveau du collet proximal. Celui-ci doit se faire avec un
oversizing inférieur à 10% pour ne pas traumatiser la
paroi aortique et risquer une dissection rétrograde. La
longueur du dispositif est fonction de l’emplacement de la
porte d’entrée en gardant à l’esprit que le risque
neurologique augmente avec la longueur de
l’endoprothèse. Certaines études montrent qu’il n’est pas
nécessaire de couvrir la totalité de la dissection et qu’une
couverture de 130mm en moyenne est suffisante dans
les dissections avec rupture aortique (27).
L’implantation proximale de l’endoprothèse se fait au niveau de l’aorte saine. Cette
zone d’implantation est appelée collet. Pour assurer la bonne étanchéité de
l’endoprothèse sur le vaisseau, on recommande une
longueur de collet proximal d’au moins 2 centimètres. Si
ce collet est trop court, c’est-à-dire que l’on retrouve un
ou plusieurs des troncs supra-aortiques (TSA) dans cette
zone, on peut avoir recours à une réimplantation des TSA
afin d’atteindre ces 2 cm. Par exemple, si la porte d’entrée
de la dissection est trop proche de la sous-clavière
gauche, celle-ci peut être réimplantée dans la carotide
commune gauche, soit directement, soit à l’aide d’un
pontage (voir figure 9). Ce geste sur les TSA est aussi
fonction de l’anatomie de la crosse qui présente souvent
quelques variantes (voir annexe 1).
Figure 8 - Endoprothèse aortique
thoracique. EMC
Figure 9 - Pontage sous-clavo
carotidien gauche
Chez les patients nécessitant une réimplantation des TSA, on retrouve une
sur-morbidité notamment avec des dissections rétrogrades et des AVC, ainsi qu’une
surmortalité. Il est possible qu’en cas de procédure d’urgence, on ait besoin de couvrir
la sous-clavière gauche d’emblée avant tout geste de réimplantation. Sa
revascularisation sera fonction de l’apparition de signes ischémiques du membre
supérieur gauche ou d’une insuffisance vertébro-basilaire.
La difficulté technique est la cathétérisation du VC pour permettre la montée du
dispositif endovasculaire. Il est ensuite primordial que la pression artérielle moyenne
soit contrôlée et ne soit pas supérieure à 80mmHg pour éviter toute instabilité lors du
déploiement de l’endoprothèse. Une fois celle-ci en place, il n’est pas recommandé
d’inflater un ballon à l’intérieur même si l’expansion du stent n’est pas complète afin
d’éviter la dissection rétrograde ou la rupture aortique sur une paroi déjà fragilisée.
• Objectif
La pose de l’endoprothèse a pour but de fermer la porte d’entrée intimale, ce qui
nécessite un important repérage pré-opératoire. Le but est alors un remodelage de
l’aorte thoracique avec une augmentation du diamètre du VC et une diminution du
diamètre du FC sans augmentation du diamètre total de l’aorte. Ce remodelage
aortique est un facteur pronostique d’évolution favorable (28).
Aujourd’hui, certaines équipes étudient le bénéfice de compléter la pose de
l’endoprothèse aortique couverte par un stent nu pour plaquer le flap intimal, agir sur
d’éventuelles autres portes d’entrée et prévenir l’évolution anévrysmale (29) (30).
• Complications
L’évolution anévrysmale de l’aorte est une des complications les plus redoutées,
pouvant évoluer vers la rupture en l’absence de prise en charge.
Mais il existe aussi des complications liées directement à la pose de ces
endoprothèses. Celles-ci sont représentées notamment par le risque d’ischémie
médullaire et de paraplégie, d’accident vasculaire cérébral, de dissection rétrograde
mais aussi d’endofuites (perte d’étanchéité autour de la prothèse) ou de migration de
stent, qui sont respectivement de 13 et 7% à 5 ans (31).
Les endofuites sont classées en 5 catégories, illustrées par la figure 11 :
- Type I : Au niveau des sites d’implantation des stents (a au niveau proximal et
b au niveau distal)
- Type II : Flux rétrograde depuis un vaisseau collatéral
- Type III : Fuite par un défaut structural de l’endoprothèse
- Type IV : Fuite liée à la porosité de la prothèse
On peut aussi mettre en évidence la création de nouvelles portes d’entrée par le
contact de l’endoprothèse sur la paroi : les stent graft-induced new entry ou SINE que
l’on retrouve chez 10% des patients traités par endoprothèse pour une dissection
aortique de type B (32). Différentes des portes d’entrée créées par l’évolution naturelle
de la pathologie ou par une iatrogénie à la manipulation de l’endoprothèse, ces SINE
peuvent être de pronostic très défavorable avec une mortalité estimée autour de 25%
(33). Elles peuvent survenir soit à la partie proximale soit à la partie distale de
l’endoprothèse et être expliquées par les contraintes des stents sur une paroi aortique
déjà fragilisée. En effet, les mouvements du flap intimal à chaque cycle cardiaque
induiraient des dommages répétitifs, au niveau distal notamment. Certains facteurs de
risque ont été mis en évidence pour cette évolution tels que la chronicité des lésions
avant leur prise en charge endovasculaire (34) mais aussi un oversizing distal de
l’endoprothèse supérieur à 20% (35). En effet, dans les dissections aigues le flap
intimal est plus fin et donc plus élastique et résiste mieux aux contraintes mécaniques
alors que dans les dissections chroniques le flap est fibrosé et présente une élasticité
moindre. Ainsi, on retrouve plus facilement ces réentrées à la partie distale des
endoprothèses pour les dissections chroniques (36).
angiography. Fixation of the stent-graft may be either suprarenal or infrarenal, depending on the device used. After deployment of the main body, the contralateral limb is cannulated from the contralateral access or, in rare cases, from a crossover approach. The contralateral limb is introduced and implanted. After placement of all device com-ponents, stent expansion at sealing zones and connections are opti-mized with balloon moulding. Completion angiography is performed to check for the absence of endoleak and to confirm patency of all stent-graft components.
5.2.2.2 Complications
Immediate conversion to open surgery is required in approximately 0.6% of patients.106Endoleak is the most common complication of EVAR. Type I and Type III endoleaks demand correction (proximal cuff or extension), while Type II endoleak may seal spontaneously in about 50% of cases. The rates of vascular injury after EVAR are low (approximately 0–3%), due to careful pre-procedural planning. The incidence of stent-graft infection after EVAR is,1%, with high mortality.
Type I
Type Ia
Type Ib
Type II Type III
Type IV Type V
Figure 3 Classification of endoleaks.
Type I: Leak at graft attachment site above, below, or between graft components (Ia: proximal attachment site; Ib: distal attachment site). Type II: Aneurysm sac filling retrogradely via single (IIa) or multiple branch vessels (IIb).
Type III: Leak through mechanical defect in graft, mechanical failure of the stent-graft by junctional separation of the modular components (IIIa), or fractures or holes in the endograft (IIIb).
Type IV: Leak through graft fabric as a result of graft porosity.
Type V: Continued expansion of aneurysm sac without demonstrable leak on imaging (endotension, controversial). (Modified from White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol. 2000;5:35–46107).
ESC Guidelines 2886 Downloaded from ht tps: //academic. oup. com/ eurheart j/art icle-abst ract /35/ 41/ 2873/ 407693 by guest on 27 November 2019
angiography. Fixation of the stent-graft may be either suprarenal or infrarenal, depending on the device used. After deployment of the main body, the contralateral limb is cannulated from the contralateral access or, in rare cases, from a crossover approach. The contralateral limb is introduced and implanted. After placement of all device com-ponents, stent expansion at sealing zones and connections are opti-mized with balloon moulding. Completion angiography is performed to check for the absence of endoleak and to confirm patency of all stent-graft components.
5.2.2.2 Complications
Immediate conversion to open surgery is required in approximately 0.6% of patients.106Endoleak is the most common complication of EVAR. Type I and Type III endoleaks demand correction (proximal cuff or extension), while Type II endoleak may seal spontaneously in about 50% of cases. The rates of vascular injury after EVAR are low (approximately 0–3%), due to careful pre-procedural planning. The incidence of stent-graft infection after EVAR is,1%, with high mortality.
Type I
Type Ia
Type Ib
Type II Type III
Type IV Type V
Figure 3Classification of endoleaks.
Type I: Leak at graft attachment site above, below, or between graft components (Ia: proximal attachment site; Ib: distal attachment site). Type II: Aneurysm sac filling retrogradely via single (IIa) or multiple branch vessels (IIb).
Type III: Leak through mechanical defect in graft, mechanical failure of the stent-graft by junctional separation of the modular components (IIIa), or fractures or holes in the endograft (IIIb).
Type IV: Leak through graft fabric as a result of graft porosity.
Type V: Continued expansion of aneurysm sac without demonstrable leak on imaging (endotension, controversial). (Modified from White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol. 2000;5:35–46107).
ESC Guidelines 2886 Downloaded from ht tps: //academic. oup. com/ eurheart j/art icle-abst ract /35/ 41/ 2873/ 407693 by guest on 27 November 2019