RESULTATS ET DISCUSSION
III - ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MOYENS THERAPEUTIQUES : 1- Traitement médical :
2- Traitement endoscopique :
Le contrôle de l’hémorragie et la prévention des récidives sont basés sur la destruction des AD. Chez un patient exploré pour hémorragie digestive, toute lésion angiodysplasique identifiée lors d’une endoscopie doit être détruite. Au décours de l’hémorragie, il n’existe en effet aucun critère formel (aspect, taille, localisation, etc.) permettant d’imputer l’hémorragie à une angiodysplasie plus qu’à une autre (19).
2-1 Coagulation monopolaire :
Elle est basée sur la diffusion d’un courant électrique de haute fréquence au travers du patient via une plaque reliant le patient au générateur de courant. Il existe une technique de coagulation monopolaire de contact, utilisant des sondes chaudes, appelées également heat probe, par opposition à une coagulation monopolaire sans contact utilisant un gaz ionisé, le plasma argon.
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
57
Coagulation au plasma argon : Le principe est basé sur la libération
simultanée d’un courant électrique et d’un gaz, l’argon, qui sous sa forme ionisée va détruire, de façon ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance), la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur) grâce à un arc électrique (Figure 10). C’est la technique de référence pour la destruction des AIs (91), quelle que soit la localisation. Il est possible de faire varier la puissance du générateur et la durée d’application en fonction de la localisation des AIs (92). Les réglages recommandés (avis d’experts) dans l’estomac sont de : 0,8 L/min, 50W (93).
Quatre études ouvertes prospectives ont testé l’efficacité et l’innocuité de la CPA dans le traitement des AD (94) (95) (96) (Tableau 1). Elles rapportaient un taux de récidive hémorragique de 7 à 15% durant un suivi de 6 à 20 mois. Le taux de complication variait entre 1,7 à 7%. Un des auteurs rapportait une probabilité de survie sans hémorragie de 86% et 80%, à 1 et 2 ans respectivement. Aucune chirurgie complémentaire ou complication majeure engageant le pronostic n’a été décrite après CPA. Dans une étude australienne incluant 100 patients (71patients avaient des AD) traités par CPA, le taux d’hémoglobine était augmenté et les besoins transfusionnels abaissés après traitement par CPA. Les patients sous anticoagulants (8/8) et antiagrégants (23/32) n’avaient pas arrêté leur médication et aucune complication n’est survenue dans les 16 mois (96).
En pratique, la CPA est une technique largement utilisée dans le traitement des AD gastrointestinales en raison de sa sureté, de sa facilité de manipulation et de son faible cout (19).
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
58
(A) (B)
Figure 10 : vue endoscopique d’une angiodysplasie avant (A) et après (B) coagulation au plasma argon.
Tableau 1 : évaluation du traitement par coagulation au plasma argon dans les angiodysplasies intestinales. Auteur, année n (extériorisé/occulte) Age moyen (années) Site GD Colon droit IG ou multiple Suivi median (mois) Hb(g/dl) (avant/après) Taux de récidives Rolachon 2000 25 (16/9) 70 8 16 1 6 7,9 10,9 8% Olmos 2004 60 (39/21) 65 10 34 16 18 8,6 12 7% Olmos 2006 100 (45/55) 72 0 100 0 20 9,3 12,6 15%
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
59
Sonde chaude « heat probe »
La sonde chaude est un cylindre en aluminium recouvert en Téflon. Son application se fait par contact avec la lésion hémorragique, en utilisant des impulsions de 8 secondes qui permettent de délivrer une puissance d’environ 30 joules. Ces sondes sont peu utilisées à l’heure actuelle en France essentiellement en raison du risque élevé de perforation dû à la nécessité d’un temps prolongé de contact avec la lésion, entrainant une diffusion en profondeur du courant de coagulation.
La destruction endoscopique des AD par électrocoagulation monopolaire au moyen de sondes chaudes a été rapportée dans les années 1980 (97) et testée dans plusieurs études ouvertes.
Dans les quatre études ouvertes disponibles, le pourcentage de récidive hémorragique après traitement par électrocoagulation monopolaire variait de 18,5% et 53% sur une durée de suivi de 17 à 36 mois (98) (99) (100) (101)-(58) (Tableau 2).
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
60
Tableau 2 : évaluation de l’éléctrocoagulation monopolaire par sondes chaudes dans le traitement endoscopique des angiodysplasies.
Auteur, année Taille de l’échantillon Critères de récidives
Suivi (mois) Résultats Rogers, 1980 27 Méléna et/ou
hématochésie 30
Récurrence 18,5%
Howard, 1982 23 Méléna et/ou
hématochésie 17
Récurrence 48%
Trudel, 1988 28 Méléna et/ou
hématochésie 17 Récurrence 50% Richter, 1989 19 Hospitalisation, transfusion, chirurgie pour méléna et/ou hématochésie 36 Récurrence 53% Askin, 1996 55 Nombre de transfusions 30 - 2,1 unités/mois 2-2- Coagulation bipolaire :
A l’inverse de la coagulation monopolaire, le courant de coagulation bipolaire ne passe pas par le patient pour rejoindre le générateur. Aucune plaque n’est nécessaire. Les sondes bipolaires présentent un couple d’électrodes, l’une émet le courant, l’autre sert de générateur. La diffusion du courant en profondeur est donc limitée, et par la même occasion, le risque de perforation. La coagulation bipolaire se fait au contact de la lésion hémorragique, en appliquant 3 à 4 impulsions de 7 à 10 secondes (19).
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
61
Dans une étude prospective randomisée, Jensen et al. comparaient la CPA et l’électrocoagulation bipolaire (Gold Probe) dans le traitement des malformations vasculaires digestives associées à un anémie. Trente- sept patients étaient inclus (12 avec AD, 11 avec télangiectasies post-radiques, quatre avec des ectasies vasculaires antrales de type « estomac pastèque ») et suivis durant 6 à 12 mois. Cette étude limitée ne montrait pas de différence significative entre les deux méthodes de coagulation en termes d’efficacité (besoins transfusionnels) ou de complications (mortalité, morbidité). Cette étude n’a pas été publiée in extenso (102) (Figure 11).
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
62
(A) (B)
(C)
Figure 11 : vue endoscopique d’une angiodysplasie avant et après traitement par coagulation bipolaire (A à C)
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
63
2-3 Laser :
Le laser délivre une énergie au tissu à travers un faisceau cohérent de longueur d’onde unique dont l’application entraine une destruction thermique. Le laser Neomydium Yttrium-aluminium -garnet (Nd :YAG), qui délivre 35 à 40 joules par impact (aux alentours de 60 à 80 W chaque demi-seconde), est le plus communément étudié dans le traitement des AD.
Les plus grandes séries de patients traités par laser sont listées dans le tableau 3 (103) (104) (105).
Bien que le laser ait montré son efficacité dans ces études, le risque élevé de perforation a conduit à l’abandonner (19).
Tableau 3 : principales études sur la photocoagulation au laser dans le traitement des angiodysplasies. Auteur, année n Critère de jugement Suivi moyen (mois) Taux de complications Taux de récidive Rutgeers, 1985 51 Hémorragie GI extériorisée 11,5 10% 18% Cello, 1986 43 Hémorragie GI extériorisée ou anémie 13 2% 51% Gostout, 1988 83 Transfusion 12 4% 11% Naveau, 1995 47 Hémorragie GI extériorisée ou anémie<10 g/dl 17 4% 39% GI : gastrointestinales
Angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
64
2-4 Cryothérapie :
La destruction muqueuse par utilisation de monoxyde d’azote à la température de - 89,5°C avec un débit de 25-30 mL/min est en cours d’évaluation. Peu de données sont actuellement disponibles. Une étude pilote sur 26 patients, dont 7 patients avec des AIs gastroduodénales hémorragiques traitées par cryothérapie a montré une efficacité dans 86% des cas et aucune complication (106) (93).
2-5 Autres techniques endoscopiques :
D’autres techniques endoscopiques pour le traitement des AIs ont été essayées mais les données restent peu nombreuses et les effectifs limités.
Ainsi la ligature élastique basée sur la strangulation entraînant l’obstruction vasculaire a montré une efficacité en termes d’hémostase immédiate dans le traitement d’AIs gastriques (107) (108). La sclérothérapie est peu utilisée pour le traitement des AIs malgré des résultats encourageants de deux études avec une destruction complète des AIs gastroduodénales par injection de sodium tetracedyl sulfate 1,5% (109) ou d’éthonolamine (110), sans complications (93).