EXAMENS COMPLEMENTAIRES PRE-OPERATOIRES : 1- Endoscopie :

1-1 Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) :

La FOGD est indiquée comme examen initial en cas de suspicion d’une origine haute de l’hémorragie digestive. Des examens répétés peuvent être nécessaires pour retrouver l’origine du saignement notamment quand l’examen initial est négatif (56) (57). Une étude a constaté que 64% des lésions identifiées avec une entéroscopie poussée étaient accessibles à un endoscope standard (FOGD) (56), ce qui soutient l’idée de répéter les examens endoscopiques standard avant de passer à l’étape suivante des investigations.

Résultats :

Dans 90% des cas l’aspect macroscopique des angiodysplasies est caractéristique. Il s’agit de petites taches rouge foncé isolées ou en bouquets, parfois surélevées dans les formes évoluées, arrondies ou dessinant un réseau

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(figure 4). Un vaisseau nourricier peut être présent. Il peut exister dans de rares cas, autour de la lésion, un halo pale qui représente une plage de dévascularisation.

Les angiodysplasies peuvent être uniques ou multiples, parfois étendues. Il est fréquent d’observer des érosions muqueuses superficielles dans la zone malade. Le lavage ne permet pas d’effacer ces lésions. Le jet d’eau peut déclencher une reprise de l’hémorragie, ce qui est un bon argument diagnostique pour attribuer le saignement à l’anomalie vasculaire.

L’aspect endoscopique n’est pas toujours caractéristique et les lésions peuvent être moins typiques, difficiles à différencier d’un angiome vrai, de lésions traumatiques induites par l’endoscope, de varices coliques d’hypertension portale, de télangiectasies radiques, de lésions de vascularite. Elles peuvent être de très petite taille, et il est alors malaisé de leur imputer a coup sur la responsabilité du saignement. Des caillots venant d’ailleurs peuvent prêter à confusion. Un lavage prolongé est nécessaire pour pouvoir conclure.

Enfin, l’aspect d’une angiodysplasie peut se modifier selon les circonstances : une hypotension artérielle induite par l’hémorragie ou favorisée par les drogues anesthésiques peut temporairement effacer les lésions. Le naloxone permet au contraire de mieux les mettre en évidence en s’opposant aux effets vasoconstricteurs de la mépéridine utilisée en anesthésie (58).

Les biopsies à la pince sont à éviter ; elles peuvent provoquer une reprise de l’hémorragie ; l’utilisation de la pince chaude coagulante, prônée par certains, n’est pas un exemple de risques de perforation et doit être envisagée avec une

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grande prudence. Les fragments prélevés sont généralement insuffisants pour permettre une analyse histologique convenable (5).

Figure 4 : Angiodysplasies fundiques

La FOGD est donc le principal examen pour le diagnostic des angiodysplasies gastriques.

Les examens complémentaires suivant sont cités à titre informatif.

1-2 Entéroscopie :

Plusieurs modèles d’entéroscope ont été développés, qui diffèrent dans leur maniement et leur capacité de progression dans l’intestin grêle ; la plupart permettent une intervention thérapeutique. L’entéroscopie est réalisée sous sédation profonde ou anesthésie générale, en général à l’aide d’une radioscopie et une insufflation de CO2 plutôt que l’air (59).

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Figure 5 : Matériel d’entéroscopie

L’entéroscopie poussée : est utilisée pour examiner un segment plus long de l’intestin grêle, particulièrement en cas d’hémorragie digestive occulte (60).

L’entéroscope utilisé est similaire à un colonoscope mais il est plus souple, plus fin et plus long (220cm). Les examens peuvent se faire par voie orale ou anale ; la principale limitation de cet instrument est une longueur d’intestin grêle explorée très courte, de l’ordre de 50cm (61). L’avantage de l’entéroscopie poussée est qu’elle permet, en plus du diagnostic, des mesures thérapeutiques. Les lésions peuvent êtres biopsiées, et le saignement peut être traité par électrocoagulation.

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L’entéroscopie à ballonet : Le principe de l’entéroscopie à ballonet (simple ou double ballonet) repose sur un système novateur composé d’un entéroscope muni d’un surtube souple équipé d’un ou de deux ballons. L’insufflation du ou des ballonnets permet la progression le long de l’intestin grêle par voie antérograde ou rétrograde avec une exploration quasi exhaustive de l’intestin grêle en comparaison avec l’ancienne technique d’entéroscopie poussée. La réalisation de biopsies ou de gestes thérapeutiques endoscopiques est possible (61).

L’entéroscopie spiralée : c’est un nouveau système composé d’un surtube spiralé placé sur un endoscope et par le jeu de mouvements de rotation, facilite la progression le long du grêle (61).

1-3 La vidéo-capsule :

La vidéo-capsule endoscopique (VCE) est un système d’imagerie sophistiqué permettant une exploration non invasive de la muqueuse digestive et notamment de l’intestin grêle. Cette capsule mesurant 26,4mm de long, 11mm de diamètre et ingérée après 8 heures de jeun, progresse spontanément grâce au péristaltisme intestinal. Elle enregistre deux images par seconde et à une autonomie de 8 heures. La transmission des images se fait par l’intermédiaire d’un faisceau de huit capteurs disposés sur l’abdomen et reliés à un enregistreur porté par le patient pendant la durée de l’examen. Une fois l’examen terminé, les données sont chargées sur un ordinateur pour la lecture dont la durée varie de 45 minutes à 2 heures.

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Une conférence de consensus (62) sur l’utilisation de la VCE a validé cet examen dans l’exploration digestive de saignements digestifs inexpliqués, soit extériorisés sous forme de méléna ou de rectorragies, soit occultes sous forme d’anémie ferriprive, avec gastroscopie (avec biopsies duodénales) et coloscopie normales (19).

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2- Radiologie :

2.1- Les opacifications standard :

La sensibilité des opacifications digestives est basse pour la détection des angiodysplasies quelque soit son siège (63).

2.2- Artériographie conventionnelle :

L’artériographie des 3 axes (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure et inférieure) à l’avantage de mettre en évidence les lésions à la fois au niveau de l’intestin grêle et du colon, et de pouvoir être réalisée en cas d’hémorragie sévères. On commence par une étude de l’artère mésentérique supérieure. Si celle-ci est normale, on cathétérise l’artère mésentérique inférieure puis le tronc cœliaque (13) (64).

L’angiographie est intéressante à deux titres : elle donne des images très caractéristiques de l’angiodysplasie, et permet de localiser le site du saignement par extravasation du produit de contraste, à condition qu’il existe une hémorragie active (au moins 0,5ml/min) au moment de l’examen.

Les images angiographiques de l’angiodysplasie ont été parfaitement décrites par Boley (16), à partir de 18 observations de patients opérés avec une confirmation histologique du diagnostic. Il existe trois signes fondamentaux :

- la vidange lente de la veine intramurale de drainage, qui apparaît très dense, dilatée, tortueuse, en continuité avec la veine iléocolique en cas de lésion caecale et qui reste visible alors que les autres veines mésentériques se sont vidées de leur produit de contraste ; ceci est observé au mieux 25 secondes après l’injection ;

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- la touffe vasculaire, structure visible au temps artériel et le plus souvent localisée à la terminaison d’une branche de l’artère iléocolique, donnant un aspect en bouquet ou en grappes de vaisseaux qui se vident lentement et qui sont parfois encore visibles à la phase veineuse, la veine restant opacifiée en même temps ; cette touffe vasculaire est constituée des capillaires et des veinules de la muqueuse qui vont alimenter la veine sous-muqueuse dilatée ;

- le remplissage veineux précoce : la veine iléocolique, par exemple, est visible en 4 à 5 secondes après l’injection ; si son opacification se produit en 6 à 8 secondes, le diagnostic est possible mais pas certain ; ceci perd sa signification si un vasodilatateur a été injecté au cours de l’examen.

Ces données angiographiques sont parfaitement corrélées aux lésions anatomiques et suivent la même évolution. C’est d’abord la dilatation de la veine intramurale de drainage (90% des cas), puis dans 65 à 75% des cas apparaît la touffe vasculaire, témoignant d’une lésion plus avancée et de l’extension des phénomènes aux veinules et aux capillaires de la muqueuse ; enfin l’opacification veineuse précoce (25% des cas) correspond au stade terminal ou l’unité artériocapillaire-veinule a perdu son intégrité fonctionnelle avec création d’une fistule.

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L’extravasation du produit de contraste s’observe dans 10% des cas environ. Elle apparaît à la phase artériolaire, et persiste pendant la durée de l’étude. Elle est moins fréquente que dans les hémorragies d’origine diverticulaire ou le saignement est plus franc, car d’origine artérielle et non d’origine veineuse ou capillaire comme dans l’angiodysplasie.

Pour certains auteurs, les lésions peuvent ne pas être visibles sur un premier examen et apparaître sur une artériographie ultérieure (5).

Figure 7 : artériographie sélective de l’artère mésentérique supérieure montrant une lésion d’angiodysplasie (flèche) de la branche proximale de l’AMS.

A : phase artérielle précoce B : phase artérielle tardive

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2-3 Angiographie tomodensitométrique spiralée (Angioscanner) :

La tomodensitométrie (TDM) s’est récemment imposée comme une technique d’imagerie vasculaire peu invasive (65). La TDM et l’angioscanner spiralés se sont montrés aussi efficaces que l’angiographie dans l’exploration de l’aorte abdominale et de ses branches. Cependant peu d’études ont été réalisées pour étudier leur intérêt dans la visualisation des petits vaisseaux.

Ettore et al. ont utilisé une technique dans laquelle une TDM par acquisition spiralée a été réalisée avec opacification de l’artère désirée par cathétérisme et ont prouvé son utilité dans le diagnostic étiologique en cas d’hémorragie digestive occulte notamment pour les angiodysplasies (66). Malgré le fait que cette technique est plus rapide qu’une angiographie conventionnelle, son inconvénient majeur réside en une morbidité voir une mortalité non négligeable inhérente à l’angiographie.

L’angioscanner est bien toléré, moins invasif et moins couteux qu’une angiographie conventionnelle, et son utilisation à plus grande échelle permettront une réduction de temps et une diminution de l’irradiation des patients et du personnel soignant.

Les limites de cette technique résident en son incapacité de montrer un saignement actif et de distinguer entre les angiodysplasies hémorragiques et non hémorragiques. En fait, il a été démontré que l’injection du produit de contraste directement dans l’artère mésentérique supérieure permettant de détecter une hémorragie active.

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Par ailleurs l’angioscanner ne permet pas de faire l’hémostase d’un éventuel saignement. Cependant, grâce à ses nombreux avantages, il représente une alternative à l’angiographie conventionnelle en cas d’échec diagnostic par l’endoscopie.

Figure 8 : Angioscanner spiralé : les flèches montrent les différents sites de malformations artérioveineuses)

2-4 Angiographie par résonnance magnétique (AngioIRM) :

L’angioIRM est une technique en cours d’évaluation dans l’étude des malformations artério-veineuses notamment digestives et en particulier l’angiodysplasie. Elle permet d’obtenir des informations efficientes sur le siège de l’hémorragie.

Des erreurs (par exemple l’identification du vaisseau atteint) peuvent être commises lors de l’interprétation de l’artériographie conventionnelle à cause de la superposition et la multitude des branches de l’artère mésentérique supérieure. La nature tridimensionnelle de l’angioIRM facilite l’interprétation de l’anatomie

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veineuse complexe de la région pancréatico-duodénale et les coupes axiales permettent une meilleure orientation anatomique de la lésion en localisant le vaisseau dilaté dans la paroi duodénale.

Figure 9 : Angio-IRM montrant une angiodysplasie duodénale

3- La scintigraphie :

Il existe deux procédés scintigraphiques complémentaires : le sulfure colloïdal et les globules rouges marqués tous les deux au technétium (99mTC).

Le premier procédé est très sensible, permettant de déceler un saignement de 0,1ml/min, mais, le sulfure colloïdal étant épuré par le foie et la rate, les images sont difficiles à interpréter si l’origine du saignement se situe dans l’étage supérieur de l’abdomen ; les globules rouges marqués n’ont pas cet inconvénient. La scintigraphie peut être répétée à 24 heures d’intervalle sans nouvelle injection du traceur radioactif. Bien entendu, cet examen permet

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seulement le diagnostic du siège de l’hémorragie, et non le diagnostic étiologique (5).

B- EXAMENS COMPLEMENTAIRES PER-OPERATOIRES :