RESULTATS ET DISCUSSION
III - ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MOYENS THERAPEUTIQUES : 1- Traitement médical :
3- Radiologie interventionnelle :
Cette technique est indiquée chez les patients ayant une hémorragie digestive active après un ou plusieurs échecs endoscopiques. Le but est d’arrêter le saignement en obstruant le ou les vaisseaux au niveau du site où est visualisée l’extravasation du produit de contraste. La technique de référence est l’embolisation artérielle supra-sélective dirigée avec l’utilisation de coïls ou de colles biodégradables. Le taux de succès est élevé (environ 80 à 90%) et le taux de récidive hémorragique est bas (111) (112). Le taux de complication est
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compris entre 5 et 9% : hématomes, dissections artérielles, thromboses, formation de pseudo-anévrismes et exceptionnellement une nécrose intestinale (93).
4 – Traitement chirurgical :
La résection chirurgicale était le principal traitement de la majorité des malformations artério-veineuses du tube digestif décrites dans la littérature (113)(114). Mais actuellement, et en raison des progrès majeurs en endoscopie digestive et en radiologie interventionnelle, les indications du traitement chirurgical des AIs hémorragiques sont devenues exceptionnelles (93).
La chirurgie est proposée lorsque les conditions suivantes sont réunies : saignement digestif aigu et important, dont la source a été clairement identifiée, et après échec des techniques non invasives endoscopiques et radiologiques. L’endoscopie peropératoire peut aider à localiser la source d’un saignement aigu ou d’un saignement chronique, après échec de toutes les autres stratégies (115).
La chirurgie proposée en cas de lésions d’angiodysplasies gastriques diffuses est la gastrectomie totale d’hémostase.
4-1- Installation et voies d’abord :
Le malade est installé en décubitus dorsal, bras en croix. Le champ opératoire doit être large.
La voie d’abord est le plus souvent une incision médiane, allant vers le haut au-dessus de la xiphoïde, et vers le bas 2cm sous l’ombilic (116).
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4-2- principes généraux :
La gastrectomie comprend toujours l’exérèse de l’épiploon.
Le premier temps opératoire doit séparer l’épiploon de ses attaches coliques et aborder l’arrière cavité.
La grosse tubérosité est mobilisée par une libération complète de l’épiploon de l’angle colique droit à l’angle colique gauche, laquelle est poursuivie jusqu'au hile splénique.
Les temps suivants sont successivement la ligature de l’artère gastroépiploïque droite à son origine, la ligature de l’artère gastrique droite, puis une libération et section du duodénum.
La dissection du petit épiploon et la ligature de l’artère gastrique gauche terminent le geste avant de réaliser la section de l’estomac (116).
4-3 Premier temps : décollement coloépiploïque
Le décollement coloépiploïque se fait de la droite vers la gauche.
L’opérateur, placé à la droite du patient, extériorise le tablier épiploïque. Le grêle est recouvert d’un petit champ abdominal qui permet de le protéger et d’éviter qu’il ne bascule dans le champ opératoire. Le premier aide attire l’épiplon vers le haut et la gauche.
Le côlon transverse droit est attiré vers le bas. La ligne de réflexion coloépiploïque est incisée.
Cette section peut être réalisée aux ciseaux, ce plan étant avasculaire dans sa majeure partie.
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Le début de la dissection est parfois laborieux en raison des adhérences entre le feuillet péritonéal postérieur de l’épiploon et le feuillet antérieur du mésocôlon transverse.
Le repère initial est constitué par les éléments du pédicule veineux colique supérieur droit qui sont suivis jusqu’à leur jonction avec la veine gastrique réalisant le tronc gastrocolique (Figure 12A).
La progression vers la gauche de la désinsertion de l’épiploon ouvre l’arrière-cavité et facilite à ce moment la présentation et l’abaissement du côlon.
L’aide modifie la présentation de l’épiploon en le tractant vers le haut et vers la droite.
Le côlon gauche est abaissé et le décollement est poursuivi jusqu’à l’angle splénique.
La libération des dernières attaches de la corne épiploïque gauche à l’angle gauche est réalisée en abaissant l’angle gauche (Figure 12B).
Les attaches coloépiploïques contiennent une branche terminale de l’artère gastroépiploïque gauche qui est liée.
Les dernières attaches de la corne gauche sont disséquées au ras de la rate. L’épiploon est ainsi libéré jusqu’au hile splénique.
Le principal risque de ce temps opératoire est une possible lésion de la rate par arrachement d’une frange épiploïque adhérente à la capsule, d’un pédicule vasculaire, ou par traumatisme à l’aide d’une valve de présentation.
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La dissection coloépiploïque est réalisée jusqu’au contact de la grosse tubérosité de l’estomac, dans le plan avasculaire situé entre les branches gastroépiploïques gauches et les vaisseaux courts.
Ceux-ci doivent être préservés. L’épiploon est alors totalement libéré.
Il reste à sectionner quelques adhérences secondaires entre la face postérieure de l’épiploon, de l’estomac et la face antérieure du pancréas.
L’épiploon est alors basculé vers le haut, hors de l’abdomen et est placé dans une compresse abdominale (116).
Figure 12 A : Décollement coloépiploïque : Décollement par section du repli péritonéal de la
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Figure 12 B : Décollement coloépiploïque: Abaissement complet du colon
4-4- Deuxième temps : ligature de l’artère gastroépiploïque droite :
Une valve est placée à la face postérieure de l’estomac et expose la région duodénale.
La dissection postérieure est poursuivie jusqu’au tronc veineux gastrocolique.
Celui-ci est disséqué et la veine gastroépiploïque droite est liée au niveau de son abouchement dans le tronc gastrocolique.
La veine mésentérique n’est pas disséquée.
Il est possible de suivre la face antérieure du pancréas et de disséquer l’origine de l’artère gastroépiploïque droite à son émergence de l’artère gastroduodénale.
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Chez un patient gras, le bord supérieur du pancréas sert de repère pour retrouver l’origine de l’artère gastroépiploïque droite.
Tout le tissu celluleux entourant cette artère doit être emporté avec la pièce opératoire (116). (Figure 13)
Figure 13 : Dissection de la zone de section duodénale par ligature des vaisseaux pyloriques : ligature de l’artère gastroépiploïque droite et section de l’artère gastrique
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4-5- Troisième temps : dissection de l’artère gastrique droite
La dissection de l’artère gastrique droite permet de libérer totalement le pylore et le premier duodénum.
L’épiploon et l’estomac sont rabattus vers le bas et vers la gauche. Une valve est placée sur le lobe hépatique gauche pour présenter l’espace de dissection.
Le petit épiploon est incisé au ras du foie, de la pars flaccida au pédicule hépatique.
L’artère hépatique propre est identifiée et disséquée de haut en bas.
Cette dissection retrouve l’origine de l’artère gastrique droite, ou artère pylorique.
Elle doit être liée à son origine, en emportant le tissu cellulograisseux qui l’entoure (Figure 13).
La présence éventuelle d’une ou deux branches directes, allant de l’artère gastroduodénale au premier duodénum, nécessite leur ligature.
Le premier duodénum est ainsi totalement disséqué.
4-6- Quatrième temps : section du duodénum
La section sur le duodénum est réalisée à 1cm en aval du pylore.
La section duodénale est donc toujours complétée par sa fermeture, mécanique ou manuelle. Nous préférons l’utilisation de pinces à agrafage linéaire.
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Un surjet complémentaire doit être effectué afin d’enfouir les rangées d’agrafes du moignon (Figure 14A).
La section peut également être réalisée à l’aide d’une agrafeuse linéaire sans section qui assure la fermeture du moignon duodénal en un temps.
Enfin, une section duodénale avec suture entièrement manuelle est réalisable : deux clamps droits sont placés de part et d’autre de la zone de section.
La section duodénale est effectuée aux ciseaux droits ou à l’aide d’un bistouri manuel ou électrique (position coupe).
Une fermeture par points séparés ou par surjet extra muqueux est réalisée. La plupart des auteurs effectuent alors un second plan d’enfouissement par une seconde rangée de points ou par la réalisation d’une bourse d’enfouissement (116). (Figure 14B)
A B
Figure 14 : section du duodénum A : pince à agrafage et section linéaire B : suture manuelle et enfouissement
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4-7 Cinquième temps : dissection de l’artère gastrique gauche
Après section du duodénum, la pièce opératoire doit à nouveau être relevée, l’épiploon placé sur le thorax du patient vers le haut et vers la gauche.
La valve est replacée en arrière de l’estomac. La région du tronc cœliaque est exposée.
La trifurcation du tronc cœliaque est disséquée pour identifier avec certitude l’origine de l’artère gastrique gauche.
Habituellement, la veine gastrique gauche est identifiée en premier. Elle est disséquée et liée isolément.
Le petit épiploon est réséqué jusqu’au contact de la partie haute de la petite courbure, à proximité du cardia.
La branche ascendante de l’artère gastrique gauche (branche cardiooesophagienne) est sectionnée au contact de la petite courbure (Figure 15).
La dissection de la pars flaccida est poursuivie au ras du foie jusqu’au diaphragme et emporte le tissu cellulograisseux situé le long du pilier droit du diaphragme ainsi que la totalité de la pars condensa.
La branche haute de l’artère gastrique gauche est emportée dans sa totalité et n’est pas sectionnée le long de la petite courbure (116).
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Figure 15 : ligature de l’artère gastrique gauche à son origine. L’estomac et l’épiploon sont relevés vers le haut et la gauche.
4-8 Sixième temps : section de l’estomac
Après dissection complète de l’estomac, celui-ci peut être sectionné (116).
4-9 Septième temps : rétablissement de continuité
Les modalités de rétablissement de la continuité sont multiples. Elles ont longtemps fait appel à des montages simples type une anse jéjunale montée en Y ou en W. Plus récemment ont été décrits différents montages ayant pour buts la création d’un réservoir, la prévention du reflux et la remise en circuit du duodénum qui reproduirait de façon plus fidèle la physiologie gastrique. L’objectif de ces montages, outre le rétablissement de la continuité digestive, est d’offrir au patient un confort maximal après gastrectomie. Ces montages utilisent le plus souvent l’intestin grêle ou le colon (117). Les études concernant
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ces derniers montages ne seront pas détaillées dans cet exposé car ils n’ont à ce jour fait l’objet d’aucun essai randomisé comparatif chez l’homme et qu’ils sont potentiellement à risque de complications supplémentaires (fistule, pullulation microbienne) (118).
L’anse montée en Y selon ROUX :
L’anse montée en Y est la solution chirurgicale la plus simple, et la plus utilisée. Ce procédé, décrit par Roux dès 1897, est facile à mettre en œuvre et quasiment toujours réalisable.
Il consiste en la section d’une anse jéjunale, puis en la montée sur son pédicule vasculaire de sa portion distale, sa portion proximale étant reanastomosée en aval.
L’anse doit être longue de l’ordre de 60cm pour éviter les risques de reflux biliaires. Elle est passée en transmésocolique ou en prémésocolique.
Le choix de l’anse est important: il faut qu’elle soit suffisamment longue, mobile et bien vascularisée (116).
Choix de l’anse
L’anse est choisie le plus près possible de l’angle de Treitz pour limiter autant que possible la longueur de grêle exclue. Elle doit être suffisamment mobile pour monter sans tension au niveau de l’œsophage. Habituellement, la deuxième anse jéjunale se présente bien : la longueur de l’anse doit sembler suffisante en position précolique. Lorsqu’elle est placée en transmésocolique, les quelques centimètres gagnés permettront de réaliser l’anastomose sans tension (116).
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Préparation de l’anse
La préparation de l’anse utilise la transillumination permettant la parfaite visualisation des arcades et des piliers vasculaires. L’arcade du grêle doit être coupée pour avoir une anse libre longue. La section intestinale est alors réalisée perpendiculaire au grêle de façon manuelle ou mécanique. L’anse est ensuite ascensionnée en transmésocolique et posée au niveau de l’œsophage sectionné. L’anastomose ne pourra être réalisée que si les deux extrémités restent en contact sans aucune traction, sinon un pilier vasculaire devra être sectionné. (Figure 16)
Figure 16 : choix de l’anse en « Y » : identification et conservation d’un pédicule vasculaire
Anastomose oesojéjunale termino-latérale
L’anastomose doit être termino-latérale car le taux de fistule est moins élevé qu’en cas d’anastomose termino-terminale probablement du fait d’une meilleure vascularisation et d’une exposition plus aisée (118) (119). Il est très
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important au moment de l’anastomose que la suture prenne la partie la plus solide de la paroi œsophagienne, c’est à dire le cylindre muqueux-sous-muqueux. Celui-ci a tendance à se rétracter après la section œsophagienne. Il est donc recommandé lors de la section œsophagienne de décaler la section du cylindre muqueux-sous-muqueux d’environ un centimètre par rapport à la section musculaire. La réalisation de l’anastomose peut être effectuée par une suture manuelle ou par une suture mécanique, utilisant une pince à agrafage circulaire (120).
Anastomose manuelle
Elle sera réalisée en un plan à point séparés (de préférence) ou en surjet pour certains de fils 3/0 ou 4/0 résorbable (120). (Figure 17)
A B C D
Figure 17 : Anastomose oesojéjunale sur anse en « Y » avec suture manuelle.
A. Adossement du plan postérieur.
B. Ouverture de l’œsophage et du jéjunum et suture du plan muqueux postérieur. C. Serrage du plan postérieur et recoupe œsophagienne.
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78 Anastomose mécanique
Après avoir réalisé la bourse sur l’œsophage (à la main ou mécanique, prenant le cylindre muqueux-sous-muqueux), on introduit par le cul de sac de l’anse ouverte la tête de l’agrafeuse circulaire mécanique dont le diamètre minimum doit être de 25mm. La pince est ouverte et perfore le bord antimésentérique du grêle à environ 5cm de son extrémité. La pince est encliquetée et l’anastomose réalisée. Après ouverture de la pince, les deux collerettes sont soigneusement contrôlées et un test coloré permettra de contrôler l’anastomose. L’orifice d’entrée de la pince sur le grêle est alors refermé par application d’un coup de pince à agrafage linéaire (120). (Figure 18)
A B
Figure 18 : Anastomose oesojéjunale sur anse en « Y » avec suture mécanique.
A. L’enclume est introduite dans l’œsophage distal. La pince est introduite dans L’extrémité distale de l’anse jéjunale sectionnée.
B. Après réalisation de l’anastomose, le grêle est refermé par application d’une agrafeuse linéaire.
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Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse
Après confection de l’anastomose œsophagienne, il faut rétablir la continuité digestive par une anastomose au pied de l’anse montée en « Y ». Celle-ci peut être réalisée à l’aide de pinces mécaniques (anastomose latérolatérale à la pince à agrafage et section linéaire) ou à la main. Nous préférons ici effectuer une anastomose manuelle, terminolatérale, par des points séparés ou par un surjet. Le résultat des deux méthodes est identique avec un coût moindre pour la suture manuelle. L’anse proximale est présentée à 40-60cm de l’anastomose œsophagienne. Le jéjunum est ouvert sur une longueur de 4cm par une entérotomie longitudinale. L’anastomose est réalisée par des points extramuqueux, sur un plan antérieur, puis après retournement de la pièce par un plan postérieur (Figure 19). La brèche mésocolique est refermée par quelques points pour prévenir la survenue d’une hernie interne (116).
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L’angiodysplasie digestive est une lésion vasculaire habituellement à localisation colique droite mais dont la présence au niveau gastrique n’est pas exceptionnelle.
Son étiopathogénie exacte au niveau gastrique demeure inconnue.
Dysplasie vasculaire, angiectasie, ectasie vasculaire, malformation artério-veineuse sont autant de termes utilisés pour définir cette lésion. Elle peut être dans de rares cas associée à une maladie de von Willebrand, à l’insuffisance aortique ou à l’insuffisance rénale chronique.
Parmi les 3 types de classifications des malformations vasculaires digestives que nous avons relevées, celle de Moore est la plus récente et la plus complète.
Notre revue de la littérature n’a pas noté de prédominance très marquée de race, de sexe ou d’âge parmi les patients atteints d’angiodysplasies digestives. Des signes cliniques non spécifiques tels qu’un méléna, une hématémèse, une rectorragie ou un syndrome anémique peuvent être révélateurs.
Sur le plan paraclinique, l’attitude classique consiste à pratiquer des endoscopies à plusieurs reprises suivies d’artériographie qui est un examen de base en cas de suspiscion d’angiodysplasie. L’entéroscopie par vidéo-capsule ou par entéroscopie à double ballon font l’objet de plusieurs études d’évaluation et sont considérées d’un apport important principalement dans le diagnostic des angiodysplasies grêliques.
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Le traitement endoscopique notamment par la coagulation au plasma d’argon connaît un essor considérable et a supplanté les traitements par embolisation ou même le traitement chirurgical.
Ce dernier garde certaines indications notamment dans les hémorragies importantes nécessitant un traitement chirurgical en urgence, en cas de récidives hémorragiques après traitement endoscopique et en cas de lésions étendues.
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RESUME
Titre : angiodysplasie gastrique diffuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
Auteur: Nada Benhoummane
Mots clés : angiodysplasie, estomac, hémorragie, gastrectomie
L’angiodysplasie digestive est une ectasie vasculaire appartenant au groupe des malformations vasculaires du tube digestif. C’est une pathologie rare, mais elle est de plus en plus incriminée dans les hémorragies digestives. La localisation gastrique est inhabituelle, et il n’existe que quelques cas.
Nous rapportons un cas d’angiodysplasie gastrique, colligé au service des urgences chirurgicales et viscérales de l’hôpital Ibn Sina du CHU de Rabat, ainsi qu’une revue de la littérature.
Le patient présentait des angiodysplasies gastriques diffuses, dont l’hémostase endoscopique était impossible ce qui a motivé un traitement chirurgical. Ce traitement consistait en une gastrectomie d’hémostase.
L’angiodysplasie gastrique est difficile à diagnostiquer et surtout à traiter à cause des récidives fréquentes. Le traitement chirurgical reste un recours thérapeutique important en cas d’hémorragie importante et en cas de récidive après traitement endoscopique ainsi qu’en cas de lésions étendues.
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SUMMARY
Title : diffuse gastric angiodysplasia : a case report and literature review Author: Nada Benhoummane
Key words: angiodysplasia, stomach, hemorrhage, gastrectomy
The digestive angiodysplasia is a vascular ectasia belonging to the group of vascular malformations of the digestive tract.
It’s a rare disease, but it is increasingly implicated in gastrointestinal bleeding. Gastric localization is unusual and there are only a few cases.
We report a case of gastric angiodysplasia, compiled in department of visceral and surgical emergencies at Ibn Sina Hospital of the CHU in Rabat, and literature review.
The patient showed diffuse gastric angiodysplasia, which made endoscopic hemostasis impossible, and encouraged surgery. This treatment consisted of a hemostasis gastrectomy.
The gastric angiodysplasia is difficult to diagnose and also to treat mainly because of frequent recurrences. Surgery remains an important therapeutic remedy for heavy bleeding and in case of recurrence after endoscopic treatment or large lesions.
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ﺺــﺨــﻠﻣ
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