Traitement de l’adénocarcinome canalaire :

L’adénocarcinome canalaire du pancréas est l’un des cancers les plus complexes, les patients qui en souffrent doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire. Le traitement optimal est considéré selon la stadification qui doit être précise, mais la possibilité de réalisation d’une pancréatectomie ne dépend pas seulement du stade tumoral. Elle prend en considération l’état général du patient et les éventuelles comorbidités, le profil biologique de la tumeur et le possible recours à la thérapie néoadjuvante.

4.8.3.1.1. Tumeurs localisées stade I et II :

Les patients en Stade I/II de la maladie doivent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse suivie d’une thérapie adjuvante. En effet, bien que la chirurgie soit la seule méthode à offrir une possible guérison, la majorité des patients ayant bénéficié d’une résection chirurgicale finissent par récidiver localement (près de l’artère mésentérique supérieure) ou à distance (foie, poumon, péritoine). La thérapie adjuvante vient donc diminuer le risque de récidive loco-régionale et métastatique. Un traitement néoadjuvant peut être considéré chez ces patients dans certains cas.

4.8.3.1.2. Tumeurs stade III :

La thérapie néoadjuvante est proposée systématiquement pour les cas qui présentent des tumeurs Stade III borderline avant d’être opérés.

Les tumeurs qui sont localement avancées sont traités par chimiothérapie ou radiochimiothérapie vu que la majorité d’entre elles finissent par développer des métastases, toutefois certaines d’entre elles peuvent être sélectionnées pour une chirurgie première.

Il faut noter que malgré l’amélioration de la survie grâce à la chimiothérapie adjuvante, entre 71% et 76% vont récidiver dans un délai de 2 ans. (135) En outre, environ 40% de ces patients présentent des complications chirurgicales qui empêchent leur progression vers une thérapie adjuvante. (131)

Parmi les avantages théoriques de la thérapie néoadjuvante, l’élimination des micro-métastases et la diminution de la taille de la tumeur primitive ; ces deux facteurs sont associés à une diminution de l’incidence de la récidive tumorale. Toutefois, les patients recevant un traitement néoadjuvant peuvent développer des complications qui peuvent reporter l’acte chirurgical, et au cas où la tumeur est résistante à la chimiothérapie la maladie progresse et les tumeurs préalablement résécables deviennent non résécables. De plus, l’administration d’une radiochimiothérapie induit une fibrose du pancréas, augmentant ainsi le risque de complication de la pancréatectomie.

4.8.3.1.3. Tumeurs métastatiques stade IV :

La chimiothérapie est proposée aux patients qui présentent des métastases et qui peuvent tolérer la thérapie, les patients altérés bénéficierons d’une

Figure 56: Arbre décisionnel de la PEC thérapeutique du cancer du pancréas. (136)

4.8.3.2. Traitements des TNE pancréatiques : 4.8.3.2.1. TNE localisées :

Le traitement des TNE localisées repose sur un traitement médical à base d’inhibiteurs de la somatostatine ainsi qu’un traitement des hypersécretions hormonales dans les tumeurs fonctionnelles ; associé à une pancréatectomie.

L’énucléation est traditionnellement réservée aux insulinomes et TNE pancréatiques non fonctionnelles de petite taille (<2 cm), situées loin du canal pancréatique. Toutefois, le recours à l’énucléation pour les TNE autres que les insulinomes a été remis en question.

Il existe peu d’études qui comparent l’énucléation aux pancréatectomies de routine. Mais celles qui ont été menées ont révélé la supériorité de l’énucléation par rapport au temps opératoire, aux pertes sanguines, aux pronostic fonctionnel du pancréas après la chirurgie, et par rapport au délai d’hospitalisation. Elles ont aussi révélé un taux de survie similaire de 5 ans et de 10 ans pour les deux méthodes. (137) (138)

Les complications les plus fréquentes qui surviennent après une énucléation sont les fistules pancréatiques. Certaines études ne retrouvent pas de différence entre les deux méthodes dans les taux de fistules, (133) (139) (140) d’autres trouvent des taux plus élevés dans les groupes bénéficiant d’une énucléation, en revanche ces fistules sont moins sévères que dans le groupe qui a bénéficié d’une pancréatectomie. (141) (142)

L’un des arguments les plus solides qui réfutent l’énucléation comme traitement des TNE, est la difficulté d’examiner les ganglions régionaux, surtout lorsque l’objectif est d’obtenir une résection curative. Par conséquent, l’énucléation doit être limitée aux insulinomes pancréatiques qui ont tendance à être bénins dans la plupart des cas.

4.8.3.2.2. TNE et NEM1 :

La majorité des patients qui présentent une NEM1 (jusqu’à 80%), développent des TNE à un jeune âge et présentent des tumeurs multiples. En plus du traitement médical, une résection chirurgicale de ces tumeurs n‘est donc pas évidente. La résection des petits gastrinomes et des TNE non fonctionnelles dans le cadre d’une NEM1 est controversée, d’autant plus qu’il n’existe pas de séries de données randomisées de grande valeur ni de protocoles thérapeutiques largement approuvés pour ces types de cas. (143) (144) Certaines études recommandent la résection chirurgicale des tumeurs de 1 à 3 cm, tandis que d’autres recommandent la résection de toute tumeur connue. (139)

4.8.3.2.3. Traitement des TNE métastatiques :

Le rôle de la chimiothérapie dans le traitement des TNE pancréatiques métastatiques est bien établi, en revanche celui de la chirurgie palliative n’a pas encore été éclairci, toutefois ; la majorité des consensus ont conclu que la résection de la tumeur primitive, des ganglions régionaux et des métastases hépatiques ou à distance doit être entamée si la résection peut englober plus de 90% de la tumeur.

Une étude rétrospective de 170 cas de TNE pancréatiques a objectivé un taux de survie à 5 ans et à 10 ans de 61% et 35% respectivement chez les patients bénéficiant de la chirurgie de réduction, une amélioration nette par rapport aux taux de survie à 5 ans de 30-40% seulement chez les patients avec des métastases hépatiques non traitées. (145) (146)

S’il est impossible de réséquer plus de 90% de la tumeur, la chirurgie palliative n’est pas indiquée. En outre, chez les patients avec des métastases hépatiques non résécables, la résection de la tumeur primitive n’a pas amélioré la survie en comparaison à l’abstention chirurgicale. (147)

Le traitement des métastases hépatiques peut reposer sur l’hépatectomie partielle, réalisable chez plusieurs patients tout en conservant une fonction hépatique adéquate. Les résections locales, par radiofréquence, par cryothérapie ou par injection d’éthanol sont des options dans les cas de métastases non résécables. La chimioembolisation, la radioembolisation ou via cathéter sont de plus en plus utilisées. Enfin, la transplantation hépatique peut être considérée chez des patients bien sélectionnés, ayant des métastases hépatiques étendues.