Adénocarcinomes canalaires invasifs :

La tumeur solide la plus fréquente du pancréas est l’adénocarcinome canalaire invasif. Par définition, les cellules néoplasiques de l’ADK canalaire invasif s’organisent en glandes et infiltrent les tissus.

Sur le plan macroscopique, ces tumeurs sont habituellement solides et fermes, et envoient des travées de cellules néoplasiques au-delà de la tumeur principale. Sur le plan microscopique, presque tous les ADK canalaires invasifs envahissent les éléments nerveux et se diffusent dans les espaces péri-nerveux. Ces tumeurs ont aussi tendance à envahir les compartiments lymphatiques et les veines de petit calibre, résultant en une extension aux ganglions régionaux et des métastases du foie. En conséquence, la majorité des ADK canalaires invasifs envahissent déjà les tissus péri-pancréatiques au moment du diagnostic et ne sont pas résécables.

Un autre caractère histologique important de ces tumeurs est la réaction désmoplastique intense qu’ils sont capables de générer, avec une augmentation importante de la pression du fluide interstitiel au sein de la tumeur ce qui peut gêner la perfusion de la tumeur et expliquer la prise de contraste atténuée à l’imagerie. Cette pression peut aussi constituer un obstacle à la bonne diffusion des agents thérapeutique, élément à prendre en considération lors de la réalisation des protocoles thérapeutiques. (2)(3)

Figure 36: Aspect microscopique d’un ADK canalaire.

Noter l’aspect atypique des glandes enchâssées dans le stroma

Plusieurs variantes cliniques de l’adénocarcinome canalaire du pancréas ont été décrites :

4.2.1.1.1. Carcinome épidermoïde :

Le carcinome épidermoïde possède, en plus des cellules néoplasiques de différenciation glandulaire, une autre composante faite de cellules squameuses. Ces carcinomes sont particulièrement agressifs avec un pronostic très sombre, toutefois, les patients qui en souffrent peuvent toujours bénéficier d’une résection chirurgicale si la tumeur est résécable.

4.2.1.1.2. Carcinome colloïde :

Le carcinome colloïde est une tumeur épithéliale qui sécrète du mucus et qui est composée de cellules néoplasiques flottantes dans des plages de mucus au sein du stroma. Ces carcinomes invasifs se développent presque toujours en

association à des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (TIPMP), et ont un pronostic meilleur que les adénocarcinomes canalaires invasifs. Ce pronostic meilleur peut être dû à leur tendance à se manifester cliniquement à un stade plus précoce que les adénocarcinomes canalaires invasifs qui ne sont pas apparus en association à une TIPMP.

4.2.1.1.3. Carcinome médullaire :

Le carcinome médullaire est fait de cellules peu différenciées avec un mode de croissance de type syncytial. Ces tumeurs sont caractérisées par une nécrose extensive et un infiltrat fait de cellules lymphocytaires. Certains carcinomes médullaires se développent dans le cadre d’un syndrome de Lynche. Le carcinome médullaire a un pronostic meilleur que l’adénocarcinome canalaire invasif.

4.2.1.1.4. Cancer pancréatique en bague à chaton :

Le cancer pancréatique en bague à chaton est fait de cellules tumorales comportant chacune une volumineuse vacuole remplie de mucus, donnant aux cellules cet aspect, dit en bague à chaton. Si ce type de cancer est découvert dans le pancréas, le clinicien doit être prudent car ces tumeurs naissent plus fréquemment au niveau du sein et de l’estomac, et développent des métastases pancréatiques qui peuvent simuler un cancer pancréatique primitif.

4.2.1.1.5. Carcinomes indifférenciés :

Les carcinomes indifférenciés et les carcinomes indifférenciés à cellules géantes de type ostéoclastique sont extrêmement agressifs et sont associés à un pronostic très sombre.

4.2.1.1.6. Néoplasie intra-épithéliale :

Plusieurs études histologiques et génétiques extensives ont pu conclure qu’une petite lésion microscopique appelée néoplasie intra-épithéliale (PanIN),

peut être précurseur du cancer pancréatique invasif. (4)(5)^, Ce sont des lésions

microscopiques non invasives qui naissent dans les petits canaux pancréatiques (canaux inférieurs à 0.5 cm).

Une classification simplifiée des PanIN les classe en lésions de bas grade (anciennement appelées grade 1 et 2) et PanIN de haut grade (anciennement grade 3). Un récent modèle de microsimulation utilisant l’ancienne classification a cherché à percer l’histoire naturelle de ces lésions. A partir de ce modèle, les auteurs ont estimé que le risque global de développer un adénocarcinome pancréatique détectable à partir d’un PanIN de grade 1 est de 1.5% pour les hommes et 1.3% pour les femmes. Il a aussi été estimé qu’il faut environ 11.3 ans pour les hommes et 12.3 ans pour les femmes pour qu’un PanIN grade 3 se transforme en cancer du pancréas. (6)

Le parenchyme pancréatique qui entoure les lésion PanIN est généralement fibrosé et atypique, il s’agit de l’atrophie lobulocentrique. (7) Lorsque les lésions PanIN sont multifocales, l’association de plusieurs sites d’atrophie lobulocentriques peuvent entrainer des modifications histologiques de pancréatite chronique. Ces changements peuvent être détectés à l’écho-endoscopie, offrant une possibilité de dépistage précoce de ces lésions.

Figure 37: A : canal pancréatique normal ; B : PanIN de bas grade ; C : PanIN de haut grade.

4.2.1.2. Tumeurs neuroendocrines :

Les tumeurs neuroendocrines du pancréas sont les plus fréquentes tumeurs solides du pancréas après les adénocarcinomes canalaires invasifs. Les TNE sont moins agressives que les ADK canalaires.

Les cellules tumorales des TNE bien différenciées, qui produisent des granules sécrétoires avec une expression intense de marqueurs neuroendocrines comme la chromogranine A (CgA) et la synaptophysine (Syn) (permettant une étude immunohistochique), ont une organisation insulaire, trabéculaire ou acineuse ; un stroma généralement grêle, richement vascularisé, parfois fibro-hyalin. Cette vascularisation riche explique la tendance de ses tumeurs à prendre le contraste en imagerie.

Les TNE peu différenciées sont rares, représentant environ 10 % des tumeurs endocrines pancréatiques ; elles correspondent à des tumeurs malignes (carcinomes) au pronostic défavorable. Histologiquement, elles sont formées de nappes de cellules de taille moyenne, irrégulières et atypiques, au noyau à contours irréguliers à chromatine pulvérulente avec un cytoplasme peu abondant à peine visible. Les cellules expriment souvent faiblement les marqueurs

neuroendocrines. (8) Environ 40% des carcinomes neuroendocrines contiennent des éléments non neuroendocrines. Par définition la composante neuroendocrine doit représenter plus de 30% de la tumeur pour être considéré comme carcinome neuroendocrine, autrement elle sera classée comme carcinome mixte adénoneuroendocrine. (9)

Figure 38: Aspect microscopique d’une TNE et d’un CNE

A : Immunohistochimie. Expression de la chromogranine par les cellules tumorales dans une tumeur endocrine bien différenciée ; marquage cytoplasmique granulaire (immunopéroxydase, x 250) B : Carcinome endocrine bien différencié. Cellules de taille moyenne au noyau nucléolé séparées par de fins axes conjonctivo-vasculaires (hématoxyline-éosine, x 200).