Traitement des comorbidités somatiques

La prise en charge des comorbidités somatiques nécessite un examen clinique globale, comprenant :

IMC : pour détecter les complications nutritionnelles due à la négligence de l’alimentation chez une personne toxicodépendante.

ORL-STOMATOLOGIE : les troubles parodontales et gingivales sont observés fréquemment chez les personnes toxicodépendantes. Cela est due à un manque d’hygiène, selon l’enquête OPEMA 30% des participants à l'enquête ont négligé leur hygiène bucco-dentaire, et

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une insuffisance de la réponse immunitaire humorale et cellulaire. Ces troubles peuvent évoluer vers une nécrose pulpaire qui peuvent générer par la suite un risque de fracture notable. Les médicaments substitutifs n’influencent pas directement l’évolution ou l’apparition des pathologies parodontales. Cependant, les patients sous un traitement de substitution sont dans l’obligation des soins dentaires puisque ces soins participent au perfectionnement de leur image de soi et donc stimulent leur désir de réinsertion sociale [91].

PNEUMOLOGIQUE : la recherche des pathologies pulmonaires en particulier la tuberculose, par une radiographie pulmonaire, est très importante en raison de l’augmentation de risque d’exposition à la tuberculose active chez les consommateurs de drogues. Durant l’interrogatoire une hémoptysie est principalement recherchée. Le métabolisme de la méthadone est influencé par la rifampicine en raison de la stimulation des enzymes hépatiques impliqués dans son métabolisme. Pour cela, il est recommandé d’augmenter le dosage de méthadone ou fractionner la dose quotidienne.

CARDIO-VASCULAIRE : il est important de savoir que la consommation des opiacés ou des opioïdes engendre des pathologies cardiovasculaires notamment des œdèmes pulmonaires non cardiogénique, de l’hypotension, d’endocardite et des troubles de rythme cardiaque. Il est recommandé de réaliser un électrocardiogramme initial en présence d’une co-administration des médicaments susceptible d’allonger l’intervalle QT, de provoquer des troubles électrolytiques, ou troubles d’arythmies cardiaques. Une réévaluation annuelle de l’ECG durant le traitement est requise pour contrôler les modifications provoquées depuis le début de traitement ou les facteurs de risques pouvant aggraver la situation dans le but d’une prise en charge rapide (changer rapidement la molécule de substitution ou les molécules Co-administrées) [92].

DERMATOLOGIQUE : l’élément principal recherché dans l’examen dermatologique est l’abcès. La plupart des pathologies dermatologiques sont d’origine infectieuses, presque entièrement due à l’injection intraveineuse. Il est souhaitable de vérifier le statut vaccinal. De plus, il est recommandé de rappeler le DTP (diphtérie-Tétanos-Poliomyléite) tous les dix ans à partir de 16 à 18ans.

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GYNECOLOGIQUE : la contraception est recommandée chez les toxicodépendants en vertu des conditions de leur vie instable. Il convient également d’informer sur la possibilité d’une grossesse non désirée lors d’un rapport non protégé malgré la perturbation des cycles hormonaux. L’usage de préservatifs est nécessaire en cas d’un comportement sexuel à risque, Pour cela, il faut prioriser des contraceptifs exigeant un peu d’observance tels que le stérilet ou les implants d’hormones. En cas de grossesse, la méthadone peut être administrée.

NEUROLOGIQUE la methadone est contre-indiquée en présence d’épilepsie, il est nécessaire de rechercher des antécédents d’épilepsies. De plus lors de cet examen, des compressions nerveuses périphériques, dues à une injection, un abcès, une position prolongée inadaptée, sont également recherchés.

Il existe des examens biologiques complémentaires qui sont considérablement recommandés, notamment un bilan sanguin de base comportant la formule sanguine NFS, la glycémie, hépatorénal et la sérologie :

EXAMEN SEROLOGIQUE : l’incidence des comorbidités infectieuses (VIH, hépatites A, B, C), est important chez les personnes dépendantes aux opioïdes en raison du partage des aiguilles entre les consommateurs. D’où l’intérêt de réaliser un dépistage du VHC. S’il est positif, le test est suivi d’une virémie, d’un génotype, d’un ultrason hépatique, de conseils concernant la prise de risque et d’une consultation chez le spécialiste. Le traitement de l’hépatite C repose sur l’association des antiviraux à action direct, l’efficacité de traitement implique 12 semaines avec un taux de Réponse Virologique Soutenu (RVS) élevé [93]. S'il y a un anticorps anti-VHC positif mais aucune virémie détectable (l'hépatite C apparemment guérie), le patient doit être informé du risque de réinfection malgré la présence d'anticorps. Actuellement, il est admis que l’inscription de traitement du VHC dans la prise en charge globale des usagers des drogues et la pratique des injections sûres dans les centres médicaux sont l’un des enjeux favorisant la diminution de la transmission du VHC. Ajoutons qu’un dépistage de virus du VIH et VHB doit être fortement imposé à toutes les personnes exposées. En effet, les patients qui n’ont jamais été infectés par le VHB indiquant des anticorps anti-HBs négatifs doivent être vaccinés. Il est préconisé de choisir un vaccin combiné contre les hépatites A et B, divisé en 3 doses (J0, 1 mois et 3 mois) [94].

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Concernant le VIH, si la personne exposée est diagnostiqué séropositif au VIH, le traitement est basé sur la combinaison au moins de trois antirétroviraux [95]. Le patient est dans l’obligation de respecter la prise régulière afin d’éviter la résistance issue d’administration irrégulière. De plus, Il faut ajuster la dose de la méthadone car le métabolisme des antiviraux influence celui de la méthadone [79]. Ce traitement combiné permet de contrôler la multiplication de VIH et d’éviter l’évolution du sida. Après six mois de début de traitement, il est recommandé de faire un suivi par le biais du test de la charge virale, ensuite une fois par an. La prévention de la propagation de VIH implique l’accentuation des efforts et des mesures des soins à l’intention des usagers de drogues en particulier ; le renforcement de la politique d’échange de seringues (l’appui sur la nécessite d’usage de matériels stériles), la prise en charge prioritaire des patients co-infectés (VHC-VIH) ou de toutes maladies susceptibles d’effondrer le système immunitaire, la distribution des préservatifs pour éviter les maladies sexuellement transmissibles, la formation et l’éducation thérapeutiques des patients exposés ainsi que leur apprendre les mesures qu'ils peuvent prendre pour réduire le risque de ces maladies [96]. La diminution d’incidence de VIH démontre que la politique de réduction des risques avait un impact évident sur l'épidémie VIH.

3. Psychothérapies

La toxicomanie n'est pas simplement une dépendance à la substance. La désintoxication médicalement assistée n'est que la première étape du traitement. Une fois la désintoxication terminée et que le corps ne cherche plus le médicament, on observe toujours un risque énorme de rechute. En effet, des facteurs sociaux et psychologiques particuliers sont de puissants déclencheurs qui peuvent conduire une personne à recommencer la consommation de la drogue. Par exemple, si l'individu ne sait pas comment faire face au stress de manière saine, cela peut le pousser à prendre une substance toxique. Il se pourrait aussi que la visite des endroits habituels où ils prenaient autrefois des médicaments puisse déclencher l'envie. Et bien sûr, les amis qui utilisent encore des substances illicites peuvent inciter une personne les réutiliser, convaincus que cela ne nuira pas à l'ensemble du processus de récupération. Tous ces exemples peuvent susciter de fortes envies de continuer à consommer de la drogue. Il n’existe pas de

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méthode de traitement de la toxicomanie meilleure que l’autre. De la même manière, aucune technique ne fonctionnera pour tous ceux qui ont une dépendance. Chaque toxicomane en phase de convalescence est un cas unique où le traitement doit être spécifique à ses besoins.

Un traitement efficace doit répondre à tous les besoins du patient, pas seulement à sa consommation de drogue, d’où l’importance de la psychothérapie. Cela signifie que la psychothérapie aide les patients [97] :

 À modifier leurs attitudes et leurs comportements liés à la consommation de drogues,  À accroître leurs aptitudes à une vie saine,

 Persister avec d'autres formes de traitement, notamment les médicaments.

La psychothérapie, appliquée aux toxicomanes, comprend une grande variété de modalités. Parmi elles, celles qui se basent sur des évidences scientifiques [98] :

Les entretiens motivationnels est un style de conversation collaborative visant à renforcer la motivation et l’engagement d’une personne à changer et à s’engager dans le protocole de traitement. Il peut être fourni par des thérapeutes, des conseillers ou d'autres professionnels spécialement formés. Il est utilisé pour aider les personnes ayant différents types de problèmes de drogue. Souvent, les individus ne sont pas pleinement conscients de leurs problèmes de drogue ou ils peuvent être ambivalents au sujet de leurs problèmes. L'entretien motivationnel est souvent appelé conversation sur le changement et il est utilisé pour aider les consommateurs de drogues à identifier leur besoin de changement. Il cherche à remédier à l’ambivalence d’une personne à propos de ses problèmes de drogue, car elle est considérée comme le principal obstacle au changement. Par conséquence, elles favorisent la reconstruction de l’estime de soi et la confiance en soi.

La Psychoéducation familiale multidimensionnelle : étant donné que la dépendance est la cause principale d’un bouleversement de la dynamique familiale, Les proches et les membres de la famille doivent participer au processus de traitement dans la mesure du possible. Autrement dit, l’éducation et la sensibilisation de la famille sur l’importance de traitement intervient activement au succès de la prise en charge et les soins du patient. Elle est

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particulièrement pertinente à l'adolescence, lorsque l'abus de substances provoque généralement un groupe de problèmes, notamment des symptômes psychiatriques, des problèmes à l'école et des comportements sexuels à haut risque [98]. La thérapie familiale est généralement dispensée lorsque le problème de drogue d’un jeune et les moyens de le traiter sont considérés comme les mieux traités par une approche systémique. Ici, l'idée sous-jacente est que traiter un individu de manière isolée ne résoudrait pas les problèmes du système familial qui entraînent l'usage de drogues [98]. La Psychoéducation familiale est conçue pour améliorer le fonctionnement global de la famille [97].

La thérapie cognitivo-comportementale, est un terme générique qui englobe la thérapie cognitive seule et en conjonction avec différentes stratégies comportementales. La thérapie cognitive repose sur le principe que la façon dont les individus perçoivent et traitent la réalité influence la façon dont ils se sentent et se comportent [98]. Dans le cadre du traitement médicamenteux, la thérapie cognitive aide les personnes dépendantes à développer leur confiance en eux et à aborder les pensées qui sont censées être à l'origine de leurs problèmes. Les patients sont aidés à reconnaître les déclencheurs de la consommation de substances et à apprendre des stratégies pour gérer ces déclencheurs. Les prestataires de traitement s'efforcent d'aider les patients à identifier des pensées alternatives à celles qui mènent à leur consommation de drogue et facilitent ainsi leur rétablissement [98]. Les thérapies cognitives sont dispensées par des psychothérapeutes agréés en ambulatoire, et des séances peuvent également être disponibles dans les établissements de traitement résidentiels et les prisons. Une méta-analyse d'études sur l'utilisation des thérapies cognitives a trouvé des résultats positifs en termes de réduction de la consommation de substances.

La psychothérapie de soutien permet au patient de reprendre son équilibre psychique. Elle utilise des renforcements pour encourager l'abstinence médicamenteuse et rassurer les symptômes en appuyant sur ses capacités d’autonomie.

Ces techniques psychothérapeutiques jouent un rôle essentiel dans le suivi des patients pour éviter et prévenir les rechutes. Il existe d'autres thérapies qui peuvent être complémentaires au traitement. Ces techniques peuvent aider à favoriser le rétablissement par la gestion du stress

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et le bien-être général. Certaines des thérapies sont : l’activité physique ou artistique, la méditation, atelier de créativité, etc.