La substitution / TTT de substitution aux opiacés (TSO)

La substitution c’est le remplacement d'une substance par une autre. Le traitement de substitution aux opiacés appelé « traitement par agonistes aux opiacés », est un traitement consacré au patient toxicomane en particulier pour les opiacés. Ce traitement est basé sur l’administration, sous une surveillance médicale, d’une substance psychoactive prescrite ayant une action pharmacologique similaire ou identique à celle de la drogue consommée par le patient. Les agents adaptés à la thérapie de substitution aux opiacés possèdent la capacité de prévenir l’émergence de symptômes de sevrage et réduire l’envie ou le besoin de consommer. En même temps diminuer les effets de drogues illicites, car ils se lient aux récepteurs opioïdes du cerveau sans provoquer l’euphorie, et toute conséquence associée à cet usage, dans le but de l’intégration sociale du patient.

Il existe sous le terme de traitement de substitution aux opiacés, deux notions; la désintoxication qui correspond à la réduction progressive de la quantité de médicament sur une période courte, en agissant sur la suppression de symptômes de sevrage sans modifier la dépendance et le traitement de maintenance ou d’entretien qui permet de stabiliser les mécanismes cérébraux afin de réduire les comportements à risque en fournissant à l’utilisateur une quantité suffisante de médicament sur une période plus longue dans l’intention de maintenir l’abstinence d’héroïne et les autres opiacés illicites.

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II. Historique

Les plantes ont été la première source de médicaments vu qu’elles ont été à la portée de l’homme et continuent de jouer un rôle très important dans la médecine moderne. Par exemple: la scopolamine, un alcaloïde qui permet la prévention des symptômes du mal des transports et qui provient de la plante belladone ; et l'atropine, utilisée pour traiter le rythme cardiaque lent (bradycardie), se produit naturellement dans la famille des solanaceae, comme le datura et la belladone. La morphine, un alcaloïde dérivé du pavot, est l'un des exemples les plus connus d'un médicament d'origine végétale. La plante de pavot a une longue histoire d'utilisation médicinale [10].

 Du pavot à l’opium

Papaverum somniferum est une espèce de papaverum album qui fait partie des plantes les plus anciennement connues. Actuellement, il existe plus de quarante espèces de papaverum somniferum. Cette dernière secrète un latex blanc riche en alcaloïdes. La capsule ou la tête de pavot est la partie la plus concentrée en alcaloïdes

L’opium est une substance extraite de capsule du pavot en pratiquant une incision superficielle permettant l’écoulement de suc laiteux. Le dessèchement et l’oxydation à l’air du latex produit l’opium de couleur brune foncée et de goût amer [11].

Les sumériens connaissaient le pavot à l’opium et ses effets d’après leurs tablettes gravées remontant à 3000 ans avant JC, et le qualifiant de « plante de la joie ».

Le papyrus égyptien, datant de 1500 avant JC, figure dans des formules utilisant l’opium pour soulager la douleur notamment, pour « calmer les pleurs des enfants ».

Les grecs savaient également l’usage de l’opium et avaient déjà indiqué ses propriétés pharmacologiques et son effet toxique.

Au IIème siècle, Galien soulageait les divers maux de ses patients : les maux de tête, les coliques, les maladies de la vésicule biliaire et l’asthme, à l’aide de « thériaque » qui est une préparation composée 70 ingrédients dont la teneur en opium est de 0.5% à 1%.

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Au moyen Age et pendant l’âge d’or de l’islam le médecin philosophe et alchimiste Avicenne qualifiait l’opium comme un remède engourdissant et il le considérait l’un des éléments de base de sa pharmacopée. Vu que l’opium était un objet de commerce, sa culture dans le monde islamique assurait sa diffusion vers l'Inde et la Chine [11].

A la fin de XVIIème siècle, l’opium est employé sous forme d'une teinture alcoolique safranée appelée « laudanum ».

 De l’opium à la morphine

Ensuite, c’est au 19 siècle que la morphine a été découverte, précisément en 1805 par le jeune pharmacien chimiste allemand, Friedrich-Wilhem Sertüner. Ce dernier a réussi à isoler l’alcaloïde le plus puissant de l’opium sous forme d'une poudre blanche cristalline, il lui a nommé en 1817 « morphium », Morphée, en référence au Dieu grec des rêves.

La production commerciale de morphine a commencé dès les années 1820 en Europe et dans les années 1830 aux États-Unis [12].

La codéine est isolée de l’opium en 1832.

L’utilisation de la morphine s'est largement répandue dans les années 1850 grâce à l’invention de la seringue hypodermique par le médecin Charles-Gabriel Pravaz, cette innovation va permettre l’emploi de la morphine par voie parentérale et par conséquence un soulagement plus rapide de la douleur. Cette propriété a propulsé l’utilisation de la morphine dans le traitement des soldats pendant la guerre civile américaine (1861-1865) et pendant la guerre de 1870 en Europe.

Ces soldats vont développer une forte dépendance appelée maladie de soldats qui va créer un point de départ de la toxicomanie aux opiacés. En 1871, les premiers cas de morphinomanie sont décrits par levinstein [13].

En 1875 l’héroïne est synthétisée par Dreiser et employée comme un traitement de la tuberculose, puis elle est commercialisée en 1898 par l’industrie allemande Bayer en tant que traitement de la toux qui ne représente aucun risque de la toxicomanie contrairement aux autres extraits d’opium, mais au début du XXème siècle l’utilisation de l’héroïne a été abandonné à cause de la prise en conscience de son danger.

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En 1912, les États-Unis et d’autres pays ont signé la Convention internationale de l'opium qui contrôlait l'importation, la fabrication et la vente des stupéfiants tels que la cocaïne, la morphine et d’autres opiacés réservés à des fins médicales, autrement dit, cette loi prête aux médecins le monopole de prescription et aux pharmaciens celui de la distribution.

Peu de temps après, des législations antidrogues ont commencé à apparaître dans de nombreux pays selon le contexte socioculturel et le mode prédominant de la toxicomanie. Cependant, les utilisations médicinales de la morphine étaient encore nombreuses, la morphine orale ayant été introduite dans les années 1950 et les schémas posologiques améliorés dans les années 1970 et 1980 [14], ainsi que les législations en vigueur ont été modernisées dans les années 1970 et 1980 devant l’augmentation de la consommation des opiacés et de certaines drogues.

La synthèse des dérivés synthétiques de la morphine au début de XXème siècle, a permis par la suite la mise en évidence des récepteurs spécifiques aux opioïdes du système nerveux central dans les années 1970 et donc une meilleure compréhension de mécanisme de la douleur ce qui permet une prise en charge adaptée à chaque patient [15].