Mise en place du traitement et suivi

D’après le guide Pratique de la Thérapie de Maintenance à la Méthadone au Maroc, le traitement de substitution à la méthadone se déroule en trois étapes : Inclusion/stabilisation, entretien et sevrage [79].

Étape d’inclusion/stabilisation : comme son nom l’indique, cette étape vise à obtenir l’approbation du patient au traitement et la stabilité fonctionnelle en termes de consommation de drogue et de besoins psychosociaux immédiats.

Étape d’entretien : cette phase met l’accent sur des objectifs du moyen et long terme. C’est-à-dire après l’adhésion du patient au traitement ainsi que la stabilité vis-à-vis la consommation des drogues, elle vise à la réinsertion professionnelle et familiale, le traitement des comorbidités.

Étape de réduction de dosage et/ ou sevrage : cette étape s’intéresse particulièrement à l’adaptation liées à l’arrêt de la méthadone ainsi que la privation de toute substance opiacée.

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Les réglementations relatives à la prescription et l'utilisation de la méthadone ont été établies pour promouvoir la sécurité des patients et diminuer les détournements, mais elles peuvent également compliquer l'accès aux soins. Pour pouvoir bénéficier d'un traitement d'entretien à la méthadone, les patients doivent démontrer une dépendance aux opioïdes datant plus d’un an ou des antécédents de tentative répétitive d’arrêt de consommation sous surveillance médicale échouée, sauf pour les femmes enceintes et celles qui ont été incarcérées au cours des 6 derniers mois. Les patients âgés de moins de 18 ans doivent avoir deux échecs de traitement documentés ainsi que l'approbation d'un tuteur pour recevoir le traitement. Avant d’intégrer au programme, il est impératif de procéder à une évaluation médicale, psychiatrique, addictologique, sociale et judiciaire du patient. Ce dernier doit également répondre à certains critères, appelés critères d’inclusion [79] :

 Libre consentement du patient. L’intégration à la demande ou sous la pression de la famille est strictement déconseillée ;

 Addiction aux opioïdes confirmée et marquée par des traces d’injections, un test urinaire positif ;

 Résider à une distance permettant de venir tous les jours au centre pendant la phase d’inclusion et au cours de la phase de stabilisation telle qu’estimée par le médecin traitant

 Avoir dix-huit ans révolus ou le consentement des parents pour les mineurs ;

Cependant, si la capacité du centre ne permet pas de répondre positivement à toutes les demandes, certains patients ont un accès prioritaire. Il s’agit essentiellement de ceux ayant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes [79] :

 Les personnes vivant avec le VIH (séropositifs)

 Les cas d’hépatite C ou de pathologie somatique à traiter  Les femmes, et femmes enceintes

 Les injecteurs d’héroïne et autres opiacés  Les personnes inscrites sur liste d’attente.

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La mise en place de traitement de substitution par la méthadone est graduelle. En règle générale, le traitement débute par une dose faible située entre 20 et 30 mg selon la consommation préalable du patient.

Ensuite, l’augmentation de la dose dans les prochains jours s’effectuera par paliers de 5 à 10mg, à condition de ne pas dépasser 60mg la première semaine, jusqu’à l’adaptation de la posologie. L’adaptation s’effectue en tenant compte de la variabilité interindividuelle de l’activité des cytochrome P450 et la variabilité des paramètres pharmacocinétiques (le transport, l'absorption, la distribution ou l'élimination rénale). Après l’administration de toute dose, le patient doit être surveillé toutes les 30 minutes et évalué par intervalle de trois heures pour évaluer les signes d’intoxication (sédation).

L’escalade thérapeutique dure jusqu’à obtention d’une dose d’entretien ou d’une dose optimale suffisamment élevée ; permettant à la fois la suppression des signes de manque et la protection contre attirance de consommer l’héroïne ou de la méthadone du marché parallèle sans provoquer une sédation même légère. La posologie d’entretien se situe souvent entre 80 et 100mg/j. Elle est obtenue par palier de 1 à 3 jours durant les 10-15 premiers jours jusqu’à la suppression des symptômes de manque puis paliers (5 à 10 mg) de 4 à 7 jours. Cette dose optimale est maintenue pendant plusieurs mois. Il est indispensable d’établir un suivi régulier et une évaluation globale du patient (prise en charge des comorbidités).

L’arrêt du traitement de substitution n’est pas spécifique à une dose ou une durée déterminée. Cependant, plus la durée du traitement est longue, plus les résultats obtenus sont excellents. La diminution des posologies se fait très lentement. Il est préconisé de réduire la dose de 10 mg par semaine jusqu’à 40 mg par jour, puis réduire de 5 mg par semaine. En raison d’apparition des symptômes de sevrage durant cette phase et dans le but d’éviter la rechute du patient, il est nécessaire d’effectuer une surveillance régulière. Davantage il est recommandé de discuter avec le patient les changements de la posologie.

Enfin, quelle que soit la situation motivante l’arrêt du traitement (Effets indésirables graves, tentative de sevrage, décision volontaire prise par le patient, etc.), cette phase nécessite une prudence et une surveillance étroite pour dépister tout symptôme clinique éveillant un syndrome de sevrage qui peut être compensé par un retour immédiat au palier posologique précédent.

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4.1.5. Contre-indications, précautions d’emploi et mises en garde

4.1.5.1. Contre-indication

La prise de méthadone est contre indiquée dans les cas suivants [80] :  Hypersensibilité à la méthadone.

 Age inférieur à 15 ans.

 Insuffisance respiratoire grave.

 Traitement concomitant par un agoniste-antagoniste morphinique (pentazocine, buprénorphine, nalbuphine) : diminution de l’effet antalgique en bloquant les récepteurs avec un risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.

4.1.5.2. Mises en garde et Précautions d’emploi

L’usage de chlorhydrate de méthadone est exclusivement attribué au traitement de toxicomanie aux opiaces, aussi le succès de traitement dépend de la posologie, mesures socio-éducatives, et médico-psychologiques associés. Par ailleurs la prise en charge est adaptée à chaque patient [80].

La méthadone peut entraîner des allongements de l’intervalle QT et de torsades de pointe chez les personnes présentant des antécédents notamment ATCD familiaux de mort subite, ATCD connu d’allongement intervalle QT, une posologie élevée de méthadone supérieur à 120 mg/j, une administration simultanée des médicaments allongeant intervalle QT, des pathologies cardiaques avancées. Ainsi une surveillance biologique, clinique et de ECG est indispensable [80].

A noter que le sirop contient 14 mg d’alcool par ml. Par conséquence, la prise concomitante avec d’autres médicaments comportant de l’alcool ou des boissons alcoolisées ou naltrexone est déconseillée [80].

79  Précautions d’emploi

Enfin, la méthadone est à utiliser avec précaution chez [80] :  Les femmes enceintes,  Les personnes âgées,  Les personnes présentant de comorbidités telles que, l’insuffisance rénale,

respiratoire, ou hépatique grave, l’asthme insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie, hypertrophie prostatique, épilepsie, diabète.