diagnostic précoce du cancer colique, la qualité de l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive, l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante etc. Néanmoins, des progrès thérapeutiques récents ont permis d’allonger significativement la survie, et ont amélioré la qualité de vie de ces patients. De plus en plus des survies longues et de véritables guérisons peuvent être obtenues grâce à la chirurgie, mais également aux nouvelles drogues de chimiothérapie et à la thérapie ciblée.
7‐1‐2‐1 TRAITEMENT CHIRURIGCAL :
7‐1‐2‐1‐1 Les cancers coliques avec métastases synchrones :
Le cancer colorectal et le seul cancer qui peut, à un stade métastatique, être guéri par une exérèse chirurgicale, un quart à un tiers des patients (25 à 30%) qui font l’objet de l’exérèse d’une métastase hépatique ou pulmonaire sont en vie cinq ans plus tard [126], et en général guéri au prix d’une mortalité opératoire faible (2 à 3%). Cette possibilité n’est qu’exceptionnelle avec d’autres cancers.
7‐1‐2‐1‐1‐1 Cancers du côlon avec métastases hépatiques synchrones :
La prise en charge des cancers coliques avec métastases hépatiques synchrones dépend du caractère résécable ou non des métastases hépatiques. La résécabilité des métastases hépatiques comme celle des autres localisations secondaires doit toujours être discuté sur des critères techniques et carcinologiques. Cette discussion reposant sur le rapport risque/ bénéfice du traitement chirurgical. Elle doit se faire en sein d’une unité de concertation multidisciplinaire de cancérologie digestive en présence d’un radiologue et d’un chirurgien spécialisés en pathologie hépatobiliaire afin d’éviter toute perte de chance de guérison pour le malade et de proposer la meilleure stratégie thérapeutique.
En pratique, la chirurgie des métastases hépatiques synchrones est recommandée lorsque les critères de résécabilité sont réunis :
‐ terrain compatible avec l’anesthésie générale et la résection des métastases hépatiques ;
‐ si une résection complète (R0) des métastases hépatiques est réalisable. En effet, dans le cas contraire, c'est‐à‐dire une résection R1 ou R2 n’a aucun intérêt carcinologique et ses résultats sont comparables à l’absence de résection ;
‐ absence de localisations métastatiques extra‐hépatiques, intra‐abdominales ou extra‐abdominales non résécables en totalité. L’existence de métastases pulmonaires résécables, de carcinose péritonéale localisée résécable, voire une atteinte surrénalienne résécable, ne constitue pas à priori une contre‐ indication à la chirurgie hépatique. Par contre, la mise en évidence d’adénopathies du hile hépatique, du rétropéritoine ou du médiastin, manifestement tumorales, reste une contre‐indication à la chirurgie hépatique ;
‐ possibilité de laisser en place suffisamment de parenchyme hépatique sain pour assurer une fonction hépatocellulaire satisfaisante permettant d’éviter avec certitude une insuffisance hépatocellulaire postopératoire potentiellement mortelle (parenchyme hépatique sain résiduel 40 à 25 %).
a‐ Lorsque les métastases hépatiques synchrones sont résécables :
• L’intervention débute par l’exploration complète, visuelle et manuelle du foie avec évaluation très précise des lésions hépatique, complétée par une échographie per‐opératoire qui permet la détection d’éventuelles lésions méconnues par les examens préopératoires, pouvant remettre en cause la résécabilité de l’ensemble des métastases.
• On distingue deux types de résections hépatiques :
‐ la résécabilité de classe I : les résections anatomiques réglées emportant un ou plusieurs segments (≤ 4 segments) ou les résections atypiques qui enlèvent une portion du parenchyme non limité par une scissure (tumoréctomie) ou « wedge resection ». Laissant sur place un parenchyme hépatique sain résiduel avec sa vascularisation et son propre drainage biliaire > 40 %.
‐ La résécabilité de classe II : possible par une hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une procédure difficile et/ou risquée (hépatectomie droite élargie, hépatectomie centrale sous exclusion vasculaire, reconstruction vasculaire). Ces hépatectomies doivent être effectuées dans
71 des centres experts.
• L’étendue de l’exérèse dépend de la taille, du nombre, de la localisation des métastases, mais aussi des rapports des métastases avec les pédicules vasculaires et biliaires principaux, et de la quantité du parenchyme hépatique sain restant. Les résections hépatiques majeures sont celles qui emportent plus de 4 segments contigus en totalité. Des complications postopératoires sont notées dans environ 25 % des cas. Il s’agit de complications hémorragiques, infectieuses, biliaires ou l’insuffisance hépatique. • La résection combinée des deux sites tumoraux (tumeur colique et métastases hépatiques) n’est pas recommandée dans les situations suivantes :
‐ dans un contexte d’urgence (cancer colique en occlusion ou perforé) en raison du risque septique majeur et de l’absence habituelle de bilan carcinologique complet ;
‐ en cas de tumeur primitive localement avancée (tumeur fixée) ; ‐ découverte en per‐opératoire d’autres métastases ;
‐ résécabilité des métastases hépatiques se faisant au prix d’une hépatectomie complexe ou majeure, car la voie d’abord n’est souvent pas adaptée à la réalisation des deux résections. En outre, le risque infectieux est plus important et les modifications hémodynamiques liées à l’hépatectomie majeure peuvent retentir sur la viabilité des sutures digestives.
Ainsi, l’attitude la plus courante est de réséquer les métastases de petite taille si elles peuvent être retirées avec une marge d’au moins 1cm par une exérèse hépatique mineure et sans modifier la voie d’abord. Dans les autres cas, la résection des métastases hépatiques est différée deux à trois mois plus tard. Une chimiothérapie systémique d’intervalle peut être discutée en réunion multidisciplinaire. Elle a
l’avantage d’évaluer la réponse tumorale à la chimiothérapie et peut ainsi servir d’indicateur à la reprise de celle‐ci en postopératoire.
• L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante après une résection curative des métastases hépatiques : La majorité des patients opérés de métastases hépatiques dans un but curatif récidivent, la survie à 5 ans des principales séries étant de 25 à 40 % dont prés de la moitié avec récidive en cours [126]. Les récidives surviennent dans 3 cas sur 4, dans les 2 premières années postopératoires, et le site reste hépatique pour environ la moitié d’entre elles [126]. Elles peuvent parfois conduire à des résections itératives. Ainsi, la question de l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante se pose, afin de diminuer le risque de récidive lié à la présence de micro‐métastases non détectable et laissées en place au moment de la résection des métastases hépatiques. Le rationnel de cette indication repose essentiellement sur l’extrapolation de l’efficacité démontrée de la chimiothérapie adjuvante des tumeurs coliques non métastatiques à haut risque de récidive (stade III). Par conséquent, après résection R0, il est recommandé en premier lieu de privilégier l’inclusion du malade dans un essai thérapeutique testant les nouvelles modalités de chimiothérapie. En dehors d’un essai thérapeutique, la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante reste une option qui doit être discutée dans un cadre multidisciplinaire. Les protocoles de chimiothérapie actuellement recommandés sont le protocole FOLFOX4 et le FOLFIRI. b‐ Lorsque les métastases hépatiques synchrones ne sont pas résécables :
¾ Si la tumeur primitive est symptomatique (subocclusion, anémie hémorragique, douleur etc.), la résection de la tumeur colique est recommandée. Une prothèse endoscopique peut être indiquée en cas de sténose symptomatique en aval de l’angle colique gauche avec une tumeur dont le pôle inférieur est à plus de 6 cm de la marge anale.
¾ Si la tumeur primitive est asymptomatique, compte tenu des données contradictoires de la
littérature, la stratégie thérapeutique est à discuter au cas par cas en réunion du comité pluridisciplinaire d’oncologie (RCPO) avec :
• soit un traitement premier de la tumeur primitive (colectomie),
• soit une chimiothérapie première, puis, après 2 mois, discussion en RCPO. L’attitude thérapeutique sera fonction de l’efficacité de la chimiothérapie, de l’état général et du site des métastases :
‐ Dans le cas où la chimiothérapie néo‐adjuvante a permis d’obtenir un contrôle local (tumeur
primitive) mais il y a eu une progression métastatique, on optera soit pour une chimiothérapie de 2ème 72
ligne, soit pour des soins palliatifs.
‐ Dans le cas où la chimiothérapie néo‐adjuvante a permis d’obtenir à la fois le contrôle local et la régression des métastases ou leur stabilité, on optera, soit pour la poursuite de la chimiothérapie avec une nouvelle évaluation en RCP0 après 2 mois de traitement, soit on optera pour une résection si possible de l’ensemble de la maladie néoplasique (tumeur primitive et métastases).
‐ Dans le cas où la tumeur primitive a progressé sous chimiothérapie néo‐adjuvante (tumeur
symptomatique), on optera, soit pour une chimiothérapie de 2ème ligne qui peut être associée selon les cas à des soins locaux symptomatiques, soit on optera pour des soins locaux symptomatiques seuls. ‐ Dans les centres spécialisés, en cas de métastases hépatiques exclusives synchrones d’un cancer colique, la mise en place d’un cathéter pour chimiothérapie intra‐artérielle hépatique (CIAH) au cours de la colectomie peut être indiquée.
7‐1‐2‐1‐1‐2 les cancers coliques et métastases extra‐hépatiques synchrones :
Pour les métastases pulmonaires, le traitement chirurgical obéit aux même principes que celui des métastases hépatiques (traitement chirurgical seulement si l’exérèse complète est possible). Il peut s’agir d’une métastasectomie de type wedge ou lobectomie, après thoracotomie ou sternotomie. Si l’exérèse macroscopique est complète une survie à 5 ans de l’ordre de 30 % est observée [127]. Lorsque les métastases pulmonaires (résécables) sont associées à des métastases hépatiques (également résécables), il est conseillé de débuter par la résection des métastases hépatiques, puis d’effectuer la résection des métastases pulmonaires. La résection complète est exceptionnellement possible au niveau
des adénopathies, des métastases du péritoine, des surrénales, du cerveau, des ovaires. Une radiothérapie postopératoire est recommandée après résection de métastases cérébrales.
7‐1‐2‐1‐2 Cancer colique avec métastases métachrones :
Les rechutes après exérèse à visée curative d’un cancer colique se font dans environ 80% des cas sous forme de métastases métachrones : isolées (70%) et associées à une extension locorégionale (10%) [128]. La stratégie thérapeutique vis‐à‐vis des métastases métachrones est comparable à celle des métastases synchrones.
Ainsi, en cas de cancer colique avec métastases métachrones résécables, l’exérèse chirurgicale complète (R0) demeure aujourd’hui le seul traitement susceptible d’obtenir une guérison. En effet, la résection complète (R0) des métastases hépatiques métachrones permet d’obtenir une survie à 5 ans variant de 20 % à 45 % selon les séries [129], alors qu’elle est nulle en cas de traitement symptomatique, elle est inférieure à 5 % avec une chimiothérapie, même en utilisant les protocoles actuels les plus performants. A l’instar des métastases synchrones ayant subi une résection à visée curative, une chimiothérapie adjuvante est recommandée.
Le traitement des métastases hépatiques métachrones non résécables, repose sur une chimiothérapie néo‐adjuvante avec un triple objectif :
‐rendre résécable secondairement les lésions hépatiques ; ‐accroître la survie globale ;
‐améliorer la qualité de vie.
Les premières études rétrospectives qui ont validé ce concept montraient des taux de résection post‐ chimiothérapie de 14 % à 20 % et des survies à 5 ans de l’ordre de 40 % à 50 % [130, 131].
7‐1‐2‐2 LES ALTERNATIVES AU TRAITEMENT CHIRURGICAL : 7‐1‐2‐2‐1 Traitement des métastases hépatiques non résécables :
La résection hépatique lorsqu’elle est possible, constitue le traitement standard des métastases hépatiques isolées d’origine colorectale. Cependant, seuls 10 % à 20 % des patients ayant des métastases isolées sont admissibles à une résection R0. Dans cette optique, d’autres modalités thérapeutiques ont été développées pour augmenter le nombre de candidats admissibles à un traitement à visée curative. Il s’agit notamment, de techniques de destruction locale des métastases
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hépatiques. Ces techniques se définissent comme étant l’application directe de traitements chimiques ou thermiques à une tumeur focalisée dont le but de l’éradiquer complètement ou du moins substantiellement. Les techniques de destruction locale par injection de différentes substances chimiques cytotoxiques n’ont pas démontré une efficacité suffisante. Seuls, les techniques de destruction thermique semblent procurer de grands espoirs pour détruire des métastases hépatiques non résécables soit isolément, soit en association avec d’autres approches thérapeutiques notamment la chirurgie. Ces techniques impliquent des sources d’énergie produisant de la chaleur comme la radiofréquence, laser hyperthermique, thermocoagulation par micro‐ondes ; ou en utilisant le froid comme la cryothérapie.
a‐ La radiofréquence :
La thermodestruction par radiofréquence utilise comme source d’énergie un courant alternatif dont la fréquence se situe entre 300 KHZ et 500 KHZ délivré par un générateur de radiofréquence connecté à une aiguille électrode placée au centre de la lésion tumorale. Les ondes de radiofréquences émises par le générateur entraînent une agitation ionique responsable d’une chaleur de friction de particules (>
55°C et < 100°C) provoquant une nécrose de coagulation hyperthermique. L’étendue de la nécrose est fonction du diamètre et de la longueur de l’aiguille‐électrode, de la température locale obtenue et de la durée de la séance.
Les progrès techniques actuels ont permis de mettre au point des aiguilles expansibles contenant à leur intérieur plusieurs électrodes qui sont déployées à l’intérieur du parenchyme tumoral (en parapluie), des aiguilles trifurquées refroidies à leur extrémité active, des électrodes perfusées au sérum physiologique, des systèmes d’électrodes bipolaires, radiofréquence à énergie pulsée. Ces progrès sont destinés à augmenter la taille de la nécrose de coagulation hyperthermique afin de détruire de façon complète des lésions tumorales de taille de plus Traitement des métastases hépatiques d’origine en plus importante. L’obtention d’une marge de colique par radiofréquence.
sécurité de 0,5cm à 1cm est souhaitable autour de la lésion. La plupart des auteurs s’accordent à dire que la thermodestruction par radiofréquence permet de traiter jusqu’à 4 lésions métastatiques hépatiques dont le diamètre maximal est inférieur à 5 cm. Cette procédure nécessite une durée d’hospitalisation de 24 heures.
Le petit calibre des électrodes permet un traitement par voie percutanée ou par voie percoelioscopique. Le traitement par radiofréquence peut se faire également lors d’une laparotomie isolément ou le plus souvent en complément d’une résection hépatique afin de détruire de petites métastases non résécables. La voie percutanée apparaît moins morbide que les autres voies d’abord. Cependant, on lui reproche le fait de ne pas permettre de vérifier directement la cavité abdominale à la recherche d’autres lésions métastatiques. Quelle que soit la voie d’abord choisie, elle doit être guidée par l’imagerie permettant un positionnement précis de l’électrode dans la tumeur. Il s’agit le plus souvent de l’échographie, parfois la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique. Comme pour la ponction biopsie hépatique, un bilan d’hémostase est demandé au préalable (taux de prothrombine > 50 % ; TCA < 1,5 mn ; taux des plaquettes > 50000 éléments). Une anesthésie générale ou une sédation profonde devraient être préférées à la sédation légère ou à l’anesthésie locale lors de la procédure de radiofréquence afin d’assurer le confort du patient et optimiser la qualité technique du geste. L’efficacité de la thermodestruction par radiofréquence est évaluée à la TDM ou à l’IRM au moins deux mois après le traitement. Car, réalisés plus tôt, les phénomènes inflammatoires péritumoraux rendent
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l’interprétation difficile, voire impossible. Les critères d’efficacité (destruction tumorale complète) sont l’existence d’une lésion hypodense sur toutes les séquences vasculaires, de taille supérieure à la lésion
traitée, sans prise de contraste périphérique à la TDM, ni aspect nodulaire en périphérie. Un rehaussement tissulaire local après injection de produit de contraste à la TDM témoigne de la reprise
de l’activité tumorale. Les contrôles par imagerie (TDM ou IRM) seront ensuite réalisés tous les 3 mois jusqu’à un an après le traitement. Puis, tous les 6 mois jusqu’à la fin de la deuxième année après le traitement.
Les complications inhérentes à la technique, sont représentées essentiellement par les abcès hépatiques, les hémorragies, les thromboses portales, le traumatisme des voies biliaires, la perforation digestive touchant essentiellement le côlon. Les complications de la radiofréquence quoique réelles, demeurent malgré tout relativement rares. La technique, effectuée dans un centre spécialisé offre moins de morbidité que la résection hépatique.
Les principales contre‐indications de la radiofréquence sont les troubles de l’hémostase et l’ascite de grande abondance. Pour certains auteurs l’anastomose biliodigestive constitue une contre‐indication en raison du risque infectieux majeur.
Le nombre et la taille de lésions hépatiques traitées par radiofréquence semblent être les principaux facteurs pronostiques de la survie et de la récidive locale. Siperstein al [132] ont rapporté une survie médiane de 27 mois pour les patients atteints de 3 lésions ou moins contre 17 mois pour ceux présentant plus de 3 lésions (p = 0,0018). L’efficacité paraissait également corrélée à la taille tumorale. Pour une taille de moins de 2cm on observait 97 % d’efficacité, de 3,1 à 5cm on observait 57 % d’efficacité, plus de 5cm on observait 45 % d’efficacité [133].
L’ensemble des études qui ont comparé la résection hépatique à la radiofréquence en termes de survie globale, de survie sans maladie, de survie sans récidive ou de survie sans récidive locale, a montré que la survie des patients est plus élevée lorsqu’ils sont traités avec la résection hépatique plutôt qu’avec la radiofréquence, c’est le cas de l’étude menée par Pawlik et al [134] publiée dans le british journal of surgy en 2006. Cette étude incluant 159 patients atteints de 4 métastases hépatiques d’origine colorectale, et plus. 3 groupes de patients ont été évalués :
‐ 46 patients traités par résection hépatique seule ;
‐ 12 patients traités par radiofréquence seule (par laparotomie) ;
‐101 patients traités par une approche combinée (radiofréquence + résection hépatique).
Le suivi médian a été de 32,4 mois. L’utilisation de la radiofréquence comme traitement des métastases hépatiques a été associé au risque le plus élevé de présenter une récidive intra‐hépatique : 90,9 % contre 54,3 % pour la résection hépatique seule et 70,2 % pour l’approche combinée (p < 0,05). La survie sans maladie à 5 ans a été de 10,2 % pour le groupe traité par radiofréquence, de 41,4 % pour les patients traités par résection hépatique seule, et de 14,3 % pour l’approche combinée.
Compte tenu des résultats de survie obtenus avec cette technique, la résection hépatique doit demeurer l’option de choix lorsque cela est possible pour le traitement des métastases hépatiques résécables.
b‐ La cryothérapie :
Le principe de la cryothérapie est de provoquer une destruction tissulaire par l’utilisation de très basses températures. Le vecteur le plus souvent utilisé est l’azote liquide conduit au centre de la tumeur en circuit fermé à basse pression par l’intermédiaire d’une cryosonde. Une congélation rapide suivi d’un réchauffement lent est la combinaison la plus léthale. La plupart des auteurs recommandent de réaliser de cycles successifs associant congélation et réchauffement. En raison du diamètre important des cryosondes, La cryothérapie s’effectue le plus souvent par laparotomie. Les complications à type de thrombopénie, de choc cryogénique, de fracture hémorragique du parenchyme hépatique congelé, sont rares, et la mortalité opératoire inférieure à 2%.
Deux études non randomisées ont comparé l’ablation par cryothérapie à l’ablation par radiofréquence 75
des métastases hépatiques, ont trouvé que l’ablation par radiofréquence est plus efficace sur le plan oncologique et est grevée d’une moindre morbidité. En revanche, la cryothérapie est mieux adaptée pour la destruction des métastases hépatiques dont le diamètre est supérieur à 5 cm [135, 136].
c‐ Le laser hyperthermique :
Il détruit les tissus par conversion de l’énergie en chaleur. Le Laser Nd‐YAG avec une longueur d’onde de 1046 μm est le plus utilisé dans l’ablation des métastases hépatiques. L’application d’une fibre nue sur la tumeur produit une zone de destruction de 1,5 à 2cm au maximum. Plusieurs fibres sont insérées en même temps (habituellement jusqu’à 4 fibres) à travers une aiguille de 18 G.
7‐1‐2‐2‐2 La chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP) :
La carcinose péritonéale secondaire au cancer colorectal est une des situations dramatiques rapidement létale. En effet la survie médiane des patients non traités est de 5 à 9 mois. La carcinose péritonéale a été longtemps considérée comme la phase terminale de la maladie cancérologique, seuls des traitements symptomatiques ou palliatifs étaient proposés aux patients porteurs d’une carcinose péritonéale. La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers colorectaux distinct des processus métastatiques habituels (dissémination des cellules tumorales par voie vasculaire ou lymphatique), mais du fait de son très mauvais pronostic, elle est incluse dans les stades IV (M) de la classification TNM. Pour environ un tiers des patients, ce mode d’extension purement local (rupture de la tumeur primitive dans le péritoine), est isolé. Malgré les progrès des exérèses chirurgicales, un geste d’exérèse aussi soigneux soit‐il, ne peut apporter une rémission prolongée que lorsque la carcinose
péritonéale est limitée, par exemple autour d’un cancer du cæcum, ou confinée au pelvis. Dans les autres cas, en dépit d’une exérèse complète des lésions macroscopiques, la chirurgie de la carcinose péritonéale reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique constante qui conduit inéluctablement à une récidive. C’est pour trouver un traitement de la maladie résiduelle