Le cancer du côlon relève avant tout d’une exérèse chirurgicale radicale, seule capable d’assurer la guérison définitive de la maladie. Les modalités du traitement chirurgical et les traitements adjuvants sont fonction de l’extension tumorale et de l’existence éventuelle d’une complication révélatrice.
7‐ 1‐1 TRAITEMENT DU CANCER COLIQUE NON MÉTASTATIQUE : 7‐1‐1‐1 TRAITEMENT CHIRURGICAL :
7‐1‐1‐1‐1 Les principes carcinologiques de la chirurgie du cancer colique : a‐ La préparation colique :
La préparation colique est fondamentale, car elle conditionne la qualité des résultats du traitement chirurgical. Elle diminue le risque des complications septiques pariétales, péritonéales et générales inhérentes à cette chirurgie. Le but de la préparation mécanique du côlon est d’obtenir un côlon plat, propre et aseptique, elle permet en outre une dissection plus aisée du côlon. Cette préparation fait appel à des laxatifs osmotiques type polyéthylène glycol (PEG). On leur préfère actuellement les
produits dérivés du séné (X‐Prep*) ou à base du phosphate de soduim (Fleet®, phospho‐Soda®) qui sont aussi efficaces et semblent mieux tolérés. Leur utilisation est privilégiée dans les recommandations des sociétés de chirurgie digestive. Cependant, ce type de préparation per‐os est impossible à réaliser lorsque la tumeur est sténosante. L’adjonction d’un lavement à la bétadine (polyvidone iodée diluée à 5%) la veille et le matin de l’intervention, fait également partie des recommandations.
b‐ L’antibioprophylaxie :
Effectuée par une injection intraveineuse d’un antibiotique à large spectre administré au moins une demi‐heure avant l’incision, assurant la plus grande concentration dans les tissus au moment du geste opératoire. L’antibioprophylaxie permet de diminuer le risque de complications infectieuses pariétales immédiates, abdominales, ainsi que la mortalité après chirurgie colique. On utilise habituellement la céfotaxime, métronidazole. La prescription d’une antibioprophylaxie en postopératoire est inutile. c‐ La voie d’abord :
La laparotomie est la voie d’abord standardisée. L’incision le plus souvent utilisée est une médiane passant par l’ombilic qui permet une meilleure exploration de la cavité abdominale et une extension à la demande. Cependant, une incision transversale droite peut être préférée pour la résection des cancers du côlon droit. L’exploration de la cavité abdominale doit être soigneuse et complète. Le chirurgien doit vérifier les rapports de la tumeur primitive avec les organes de voisinage. L’inspection et la palpation du foie et du pelvis, doivent être attentives. Inspection du péritoine (cul de sac de Douglas, gouttières pariétocoliques, coupoles diaphragmatiques). Tout nodule suspect est prélevé et éventuellement examiné extemporanément par le pathologiste. Enfin la recherche d’adénopathies rétropéritonéales. d‐ L’exclusion vasculaire première de la tumeur (no touch isolation technic) :
La ligature première des pédicules lymphovasculaires à leur origine a pour but d’éviter l’essaimage des cellules néoplasiques par voie veineuse ou lymphatique lors des manœuvres opératoires.
e‐ L’exclusion endoluminale de la tumeur entre deux ligatures coliques afin de prévenir les récidives anastomotiques après colectomie qui s’observent dans 5% à 15% [98]
f‐ Étendue de l’exérèse intestinale et marge de résection : 59
Le problème de la marge de résection de part et d’autre de la tumeur colique est beaucoup moins important que pour le cancer du rectum. Dans la mesure où une résection colique n’entraîne pas de séquelle fonctionnelle importante. C’est la vascularisation par l’arcade bordante du côlon conservé qui dicte l’étendue de l’exérèse colique après ligature à l’origine des pédicules vasculaires principaux. Étant donné que l’extension intramurale des adénocarcinomes par les voies lymphatiques sous‐muqueuse ne dépasse pas 4cm, la colectomie doit emporter la tumeur avec des marges de résection d’au moins 5cm de part et d’autre de la tumeur, le mésocôlon et les ganglions correspondant au territoire des vaisseaux ligaturés à leur origine, la portion adjacente du grand épiploon qui peut être le siège d’une extension tumorale.
g‐ Le curage ganglionnaire :
Le curage ganglionnaire doit emporter les ganglions épicoliques, paracoliques, intermédiaires sur le trajet des artères, ainsi que les ganglions à l’origine des troncs artériels ligaturés. Les sacrifices vasculaires doivent cependant rester compatibles avec une bonne vascularisation des segments intestinaux en amont et en aval. Sans faire de curage ganglionnaire extensif lomoboaortique sus‐jacent rétropéritonéal, il faut faire un curage ganglionnaire complet qui à la fois a un intérêt thérapeutique et pronostique. Un curage ganglionnaire doit permettre au pathologiste d’examiner au moins 12 ganglions selon les recommandations de l’UICC.
h‐ L’étude du ganglion‐sentinelle :
Le ganglion‐sentinelle et le premier ganglion recueillant le drainage le plus direct du site tumoral, et ayant le plus grand risque de contenir des micrométastases occultes. La technique de détection du ganglion‐sentinelle est simple : 1ml de bleu patenté est injecté circonférentiellement en sous‐séreuse autour de la tumeur par le chirurgien. En 1 à 5 minutes, un à trois ganglions se colorent qui seront prélevés plus tard, à part par le pathologiste. Chaque ganglion‐sentinelle est ensuite coupé en 10 tranches colorées à l’hématoxyline éosine, ce qui peut permettre de détecter des métastases inférieures
à 2mm dites micrométastases qui risquent de passer inaperçues lors de l’examen standard des ganglions.
i‐ Rétablissement de la continuité digestive :
Quel que soit le type de résection colique effectuée, l’anastomose doit obéir à un certain nombre de règles si l’on veut éviter les fistules. Ces règles sont les suivantes :
‐ il faut suturer des tranches coliques bien vascularisées, congruentes ;
‐ il faut faire une anastomose sans traction. Cela ne pose pas de problèmes en cas d’hémicolectomie droite. En cas de colectomie transverse, il faut décrocher les deux angles coliques et en cas de colectomie gauche, il faut mobiliser la totalité du côlon gauche ;
‐ enfin, cette anastomose doit être placée dans un environnement favorable : hémostase parfaite, il faut éviter les espaces morts et combler les cavités résiduelles. C’est dans ce cas que l’épiplooplastie trouve peut être sans intérêt.
La confection d’une anastomose demande beaucoup de minutie, le chirurgien doit prendre tout son temps et refaire une anastomose douteuse. Le rétablissement de la continuité digestive est réalisé par une anastomose manuelle. L’anastomose mécanique plus onéreuse, peut être justifiée en cas d’obésité ou de bassin étroit chez l’homme. Les anastomoses mécaniques exposent autant au risque de fistules que les anastomoses manuelles, et doivent obéir aux mêmes règles que les anastomoses manuelles. j‐ L’ovriectomie bilatérale prophylactique : Elle n’est pas recommandée car elle n’améliore pas la survie. 7‐1‐1‐1‐2 Les différents types de colectomie :
a‐ L’hémicolectomie droite :
Elle résèque le cæcum, le côlon ascendant, l’angle colique droit. Elle emporte les 15 à 20 derniers centimètres du grêle. Elle s’étend plus au moins loin sur le côlon transverse selon la localisation de la tumeur. On lie les artères coliques droites à leur origine au ras de l’artère mésentérique supérieure. Les pédicules veineux sont liés à leur jonction avec l’axe veineux mésentérique supérieur. La lymphadénectomie régionale ainsi réalisée, permet d’emporter tous les ganglions du mésocôlon droit
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Jusqu’au bord inférieur du pancréas. Le rétablissement de la continuité est assuré par une anastomose iléo‐transverse termino‐latérale ou termino‐terminale, manuelle ou mécanique.
b‐ La colectomie transverse segmentaire :
Elle comporte la ligature de l’artère colique moyenne à son origine au ras de l’artère mésentérique supérieure. Elle nécessite une mobilisation des deux angles coliques droit et gauche pour permettre une anastomose termino‐terminale transverso‐transverse sans traction.
c‐ L’hémicolectomie gauche vraie :
Elle emporte le tiers gauche du côlon transverse, le côlon descendant jusqu’à la jonction rectosigmoïdienne après ligature du pédicule artériel mésentérique inférieur à son origine sur l’aorte, et ligature du pédicule veineux mésentérique inférieur à son extrémité distale au bord inférieur du pancréas. La lymphadénectomie régionale ainsi réalisée permet d’emporter les ganglions du mésocôlon gauche. Le rétablissement de la continuité se fait par anastomose transverso‐rectale, termino‐terminale. d‐ La colectomie segmentaire gauche haute :
Sur le plan lymphatique, elle est à la jonction des deux circulations mésentérique supérieure et inférieure. La résection emporte le tiers gauche du côlon transverse, l’angle colique gauche et le côlon iliaque gauche. Il faut alors préserver le tronc de la mésentérique inférieure. Les ligatures portent sur le paquet vasculaire colique supérieur gauche. Elle se termine par une anastomose transverso‐ sigmoïdienne, termino‐terminale.
e‐ La colectomie segmentaire gauche basse :
Elle résèque le sigmoïde. L’artère mésentérique inférieure peut être liée soit à son origine, soit au dessous de l’origine de l’artère colique supérieure gauche. Elle se termine par une anastomose colorectale haute termino‐terminale ou latéro‐terminale. Elle nécessite le plus souvent un abaissement de l’angle colique gauche pour permettre une anastomose sans traction.
7‐1‐1‐1‐3 la coelioscopie dans la chirurgie du cancer du côlon :
Quelques années auparavant, on attribuait à la coelioscopie un risque préoccupant de dissémination pariétale et péritonéale des cellules cancéreuses. (Greffes tumorales au niveau des orifices de trocart après colectomie par laparoscopie). Actuellement, on a obtenu la réponse à une question longtemps débattue : peut‐on opérer les cancers coliques avec la même efficacité que la chirurgie classique ?
Plusieurs études randomisées publiées récemment ayant inclus suffisamment de patients et ayant pour certaines un recul suffisant, permettent de situer la place de la coelioscopie dans le traitement des cancers du côlon :
‐ l’étude chinoise monocentrique de Leung et al. [106] a inclus 403 patients ayant un cancer du sigmoïde et du haut rectum. Il n’a pas été observé de différence significative sur la survie entre les 203 patients traités par ceolioscopie et les 200 patients opérés par laparotomie (76% versus 73%) ni sur le taux de récidives (22% versus 18%) ;
‐ l’étude américaine multicentrique [107] (COST : Clinical Outcomes Of Surgical Study Group) a inclus 872 patients dans 48 centres. Il y avait 54% de cancers du côlon droit et 46% de cancer du côlon gauche. Le recul médian est de 4,4 ans. Il n y a aucune différence sur la survie globale à 3 ans entre coelioscopie (435 patients) et laparotomie (428 patients): 86% vs 85% ni sur la survenue des récidives (16 %vs 18%) ; ‐ une étude européenne (COLOR : Colon, Cancer, Laparoscopie, Or, Open, Resection) a inclus 1248 patients et s’est terminée en mars 2003 [108] ;
‐ une étude anglaise (CLASSIC : Conventionnel Versus Laparoscopic Assisted surgery In Colo‐rectal cancer) [109] a inclus 794 patients dans 27 centres. Il y avait deux interventions par ceolioscopie (526 patients) pour une intervention par laparotomie (268 patients). Les résultats à cours terme de cet essai montre que la chirurgie laparoscopique dans le traitement du cancer du côlon est aussi efficace à court terme que la chirurgie ouverte, et susceptibles de produire des résultats à long terme similaire.
‐ l’essai espagnol de Lacy et al. [110] qui, avec un suivi moyen de prés de 4 ans après l’intervention, trouve que la survie globale était identique (p = 0,12) dans les 2 groupes de patients (groupe laparoscopie et laparotomie).
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L’ensemble de ces études sont unanimes pour dire que la colectomie assistée par laparoscopie concernant la qualité oncologique à court terme (nombre de ganglions analysés sur la pièce opératoire, les marges longitudinales distale et proximale) est équivalente à la chirurgie par laparotomie. A long terme, les résultats carcinologiques (survie globale et récidives) sont au moins équivalents à la chirurgie conventionnelle. En outre, la chirurgie par coelioscopie permet de réduire de façon significative la morbidité postopératoire (traumatisme chirurgical), la durée d’hospitalisation et de la convalescence. Grâce aux résultats de ces 5 études, l’exérèse des cancers du côlon et du haut rectum par voie laparoscopique est validée depuis l’année 2005.
La chirurgie laparoscopique est devenue une voie d’abord fiable pour la prise en charge du cancer du côlon. Elle est en voie de devenir la voie d’abord de référence. Cependant, c’est une technique chirurgicale difficile et la qualité du geste est fortement dépendante de l’opérateur. Ainsi, avant que les chirurgiens se lancent dans les colectomies par voie laparoscopiques, ils doivent parfaire leur apprentissage de cette technique en réalisant des colectomies pour pathologie bénigne, 30 à 40 colectomies semblent raisonnables [111].
7‐1‐1‐1‐4 Les indications du traitement chirurgical dans le cancer du côlon : 7‐1‐1‐1‐4‐1 Les cancers du côlon non compliqués :
a‐ Les cancers du côlon droit relèvent d’une hémicolectomie droite. La section au niveau du côlon transverse est effectuée plus au moins vers la gauche selon le siège du cancer (bas fond cæcal, angle colique droit).
b‐ les cancers du tiers droit du côlon transverse sont traités par hémicolectomie droite étendue à gauche.
c‐ Pour les rares cancers du tiers moyen du côlon transverse (cancer du côlon transverse strictement médian) persiste une certaine controverse. Au plan carcinologique, il n’a pas été démontré qu’une
exérèse large améliorait le pronostic par rapport à une colectomie segmentaire transverse puisque le curage ganglionnaire est toujours incomplet, limité au bord inférieur du pancréas. La technique habituellement pratiquée est une hémicolectomie segmentaire transverse. Certains auteurs traitent les cancers des deux tiers droits du côlon transverse par hémicolectomie droite.
d‐ Les cancers du tiers gauche du côlon transverse sont traités par colectomie segmentaire gauche haute étendue à droite.
e‐ Les cancers du côlon de l’angle colique gauche sont traités par colectomie segmentaire gauche haute. f‐ Les cancers du côlon gauche son traités par colectomie segmentaire gauche haute ou hémicolectomie gauche vraie.
g‐ Les cancers du côlon sigmoïde sont traités par colectomie segmentaire basse ou hémicolectomie gauche vraie.
h‐ Lorsqu’il existe des localisations adénomateuses synchrones non extirpables par voie endoscopique, la résection doit être étendue à ces lésions.
j‐ Dans le cadre spécifique de la polypose adénomateuse familiale, une coloprotectomie totale doit être effectuée si le traitement de la néoplasie est par ailleurs curatif. Une anastomose iléo‐anale fait le plus souvent suite à la résection.
7‐1‐1‐1‐4‐2 les cancers du côlon compliqués en situation d’urgence : a‐ les cancres coliques en occlusion :
L’occlusion complique 10% à 15% [112] des cancers coliques. Elle concerne le plus souvent le côlon gauche (2/3 des cas). Le pronostic est souvent jugé grave, la mortalité opératoire est plus importante (15 % à 20%) contre 0,9% à 6% pour la chirurgie élective [113]. Cette mortalité élevée est liée à l’altération de l’état général, à la majoration du risque septique car le côlon n’est pas préparé. En outre, la distension colique entraîne une ischémie de la paroi colique source de fistule anastomotique.
Les cancers occlusifs du côlon droit et du côlon transverse sont habituellement traités par hémicolectomie droite étendue au transverse, et élargie à gauche en cas de lésion sténosante du côlon
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transverse. Le rétablissement de la continuité digestive se fait d’emblée par anastomose iléocolique gauche entre un intestin grêle non ou peu distendu et le côlon gauche.
Pour les cancers du côlon gauche la stratégie chirurgicale oppose la méthode en un seul temps aux méthodes en plusieurs temps. Il difficile de dégager une attitude standard. En fait, le choix dépend de l’état général du patient lié à la complication et/ou à une comorbidité, de l’importance de la distension colique, notamment l’état du côlon droit, de l’évaluation du pronostic carcinologique (souvent incomplète compte tenu de l’urgence), de l’expérience du chirurgien et de l’équipement du centre : • Traitement en deux temps :
‐ La colostomie primitive élective sans résection :
On réalise dans un premier temps une colostomie sur baguettes, latérale pré‐angulaire gauche ou iliaque gauche de proche amont pour traiter l’occlusion. Suivie 10 jours à 15 jours plus tard après rééquilibration hydro‐électrolytique et préparation colique, par une colectomie réglée permettant l’exérèse de la tumeur et le rétablissement de la continuité digestive et la suppression de la colostomie. La mortalité cumulée des deux temps opératoire varie de 2,7% à 10% [114]. L’inconvénient de cette technique est la multiplication des temps opératoires.
‐ Résection après colostomie de proche amont (l’intervention de Hartmann) :
Elle consiste en une colectomie segmentaire, L’extrémité colique d’amont est mise en colostomie terminale dans la fosse iliaque gauche, habituellement par un trajet direct, soit en intra‐péritonéal si on envisage un rétablissement ultérieur de la continuité digestive, soit sous péritonéale si elle est définitive, tandis que le moignon rectal distal, fermé et repéré par un fil non résorbable, est abandonné dans la cavité pelvienne. Le rétablissement de la continuité digestive à lieu 3 à 6 mois après la colectomie. Le rétablissement de la continuité digestive après l’intervention de Hartmann peut être laborieux en raison de la nécessité d’une viscérolyse souvent étendue, et la mobilisation de l’angle colique gauche. Cette intervention est réservée habituellement aux rares cas d’association d’une occlusion et d’une
perforation. Elle présente l’inconvénient de nécessiter un deuxième temps opératoire long et laborieux. D’autre part, 30% à 60% des patients ne bénéficient pas d’un deuxième temps opératoire (colostomie terminale définitive) pour des raisons diverses [115].
• Traitement en un temps : (La colectomie subtotale d’emblée) :
Elle permet l’exérèse de la tumeur et le côlon d’amont distendu non préparé avec rétablissement de la continuité iléo‐rectale haute ou iléo‐sigmoïdienne, latéro‐terminale, selon le siège de la tumeur. L’avantage de cette technique chirurgicale est de traiter en seul temps la tumeur et les lésions ischémiques, voire nécrotiques du côlon d’amont, réséquer une éventuelle deuxième localisation tumorale synchrone dans le même temps opératoire, elle permet d’éviter la colostomie et la multiplication des temps opératoires et par conséquent le raccourcissement de la durée d’hospitalisation. L’inconvénient de cette technique est l’importance du sacrifice colique et ses conséquences fonctionnelles avec augmentation du nombre de selles par jour et le recours dans 20% des cas de manière définitive à des ralentisseurs du transit. La mortalité varie de 3 à 14% et la morbidité de 6 à 21% [116]. Cette technique chirurgicale s’adresse à des patients sélectionnés : sujets en bon état général, absence de distension importante de l’intestin grêle, présence de lésions coliques ischémiques pré‐perforatrices.
• Traitement en trois temps :
Cette chirurgie qui était la règle plusieurs années auparavant, n’est plus quasiment pratiquée de nos jours. Car, entraîne un cumul de morbidités lié aux trois interventions et une durée d’hospitalisation longue.
En somme, l’intervention en deux temps est la méthode de référence. Les interventions en seul temps requérant une bonne expérience de chirurgie colorectale de la part de l’opérateur.
• Le traitement endoscopique :
Utilisés initialement dans le traitement palliatif des cancers sténosants de l’œsophage et des voies biliaires, les prothèses métalliques auto‐expansibles peuvent être posées dans plus de 90% des cancers
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du côlon gauche sténosants en occlusion, par un radiologue lors d’une opacification colique, ou par un endoscopiste. Il peut s’agir d’une étape préliminaire avant une résection chirurgicale, permettant la levée de l’occlusion et la réalisation d’une préparation colique correcte. Le but est de réaliser une chirurgie à froid dans de bonnes conditions, avec rétablissement de la continuité en situation élective, après un bilan d’extension de la maladie en évitant les colectomies étendues et les stomies. Les principales complications sont la perforation colique, la migration de la prothèse, et l’obstruction de la prothèse. En outre, l’urgence de la prise en charge et la nécessité d’un plateau technique sophistiqué, limitent ce type de traitement.
b‐ Les cancers coliques en perforation :
Les perforations des cancers coliques sont plus rares que les occlusions (5% des cas). Les perforations surviennent le plus souvent au niveau des lésions tumorales qu’en amont par distension colique (perforation diastatique). La perforation a lieu dans la moitié des cas en péritoine libre (péritonite) et dans l’autre moitié en péritoine cloisonné (perforation bouchée). Les formes avec péritonite seront traitées par résection de la tumeur, toilette péritonéale, et double stomie. En cas de perforation diastatique colique droite, la localisation de la tumeur primitive et le degré d’ischémie colique, peuvent en faire discuter une colectomie totale ou subtotale avec double stomie. En l’absence d’ischémie colique, il est possible de pratiquer une exérèse limitée au segment tumoral sans rétablissement de la continuité avec extériorisation de la perforation diastatique en stomie droite.
Les formes avec péritonite cloisonnée sont traitées par exérèse large de la tumeur et de l’organe où s’est produite la perforation. Les conditions septiques locales et la localisation de la tumeur conditionnent le rétablissement immédiat ou secondaire de la continuité colique.
Les cancers coliques envahissant les organes et les structures voisins représentent environ 5 à 10% des cas. Ils correspondent aux tumeurs classées pT4 dans la classification TNM de l’UICC. Leur pronostic