1‐ déterminer les paramètres épidémiologiques, cliniques et cytopathologiques des cancers colorectaux. 2‐ Étudier les facteurs de risques alimentaires.
3‐ Étudier la survie des patients en fonction des facteurs pronostiques.
4‐ Établir le pronostic des cancers colorectaux dans notre région à travers l’analyse de la morbidité et la mortalité chez les patients inclus dans notre étude.
5‐ Étudier la qualité de prise en charge diagnostique et thérapeutique et le suivi des patients pendant et après le traitement.
6‐ Proposer des recommandations.
3‐ LA MÉTHODOLOGIE :
Il s’agit d’une étude épidémiologique transversale qui a porté sur 144 patients porteurs d’un cancer colorectal résidents dans la wilaya de Batna. Cette étude qui a duré cinq ans, est entamée le premier janvier de l’année 2001 et a pris fin le 31 décembre de l’année 2005, avec suivi de quatre ans après la fin de l’étude.
3‐1 Les critères d’inclusion :
‐ les patients atteints d’un cancer primitif du côlon et/ou du rectum.
‐ Les patients présentant un cancer colique localisé au cæcum, à l’appendice, au côlon ascendant, au côlon transverse, au côlon descendant, au côlon sigmoїde, à la jonction rectosigmoїdienne.
‐ Les patients présentant un cancer colorectal type adénocarcinome, lymphome malin non hodgkinien, tumeur carcinoїde, leimyosarcome, mélanome malin.
‐ Les patients qui résident dans la wilaya de Batna au moment de l’étude depuis au moins six mois. 3‐2 Les critères d’exclusion :
‐ Les patients qui présentent un cancer secondaire du côlon et/ou du rectum. ‐ Les patients qui présentent un cancer du canal anal ;
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‐ Les patients dont la cause de décès est une autre pathologie que le cancer colorectal sont exclus de l’analyse de la survie ;
‐ les patients qui décèdent prématurément avant ou pendant le traitement, sont exclus de l’analyse comparative de la survie en fonction de l’adjonction ou non d’une chimiothérapie adjuvante et en fonction de la survenue ou non d’une rechute tumorale.
‐ Les patients qui décèdent d’une pathologie autre que le cancer colorectal, sont exclus de l’étude des modes d’évolution du cancer colorectal.
‐ Les patients qui décèdent prématurément avant ou pendant le traitement sont exclus de l’étude des rechutes tumorales.
‐ Les patients qui reçoivent un traitement palliatif (pas de rémission), sont exclus de l’étude des rechutes tumorales.
‐ Les patients qui ne présentent pas un adénocarcinome classé stade III traités par une chirurgie carcinologique, sont exclus de l’étude de la relation entre l’adjonction ou non de la chimiothérapie adjuvante et le pronostic.
‐ Les patients qui décèdent prématurément avant pendant le traitement, sont exclus de l’étude des complications post‐traitement, secondaires à l’évolution de la tumeur primitive.
‐ Les patients qui présentent un type de cancer autre que l’adénocarcinome ne sont pas inclus dans l’étude de la relation entre chimiothérapie adjuvante et le pronostic.
‐ Les patients dont le diagnostic histologique est fait en postopératoire ne sont pas inclus dans l’étude du délai entre diagnostic et traitement chirurgical.
3‐3 Le recrutement des patients :
Le recrutement des cas se fait à partir des établissements de santé publics et privés de la wilaya de Batna, mais également dans des établissements sanitaires publics et privés situés dans les différentes wilayas de l’est et du centre du pays.
3‐4 La source de l’information :
Les données sont recueillies auprès du patient ou son entourage familial par le biais de l’observation médicale, et des dossiers médicaux des patients.
3‐5 Les paramètres à étudier :
3‐5‐1 Les paramètres épidémiologiques : ‐ âge ; le sexe ; le lieu de résidence ;
‐ les antécédents personnels de cancer colorectal ou d’autres cancers ;
‐ les antécédents personnels de polype ou de polypose réséqués ou non, de colite inflammatoire type rectocolite hémorragique, maladie de Crohn ;
‐ antécédents familiaux de cancer colorectal, d’une forme héréditaire de cancer colorectal. 3‐5‐2 Les paramètres cliniques :
‐ les symptômes et syndromes cliniques, digestifs et généraux, qui révèlent ou surviennent au cours de l’évolution des cancers colorectaux ;
‐ la répartition des ces signes cliniques en fonction du sexe et de la topographie de la tumeur. 3‐5‐3 Les paramètres anatomopathologiques :
‐ les caractères histologiques de la tumeur maligne colique et rectale.
‐ la topographie des tumeurs primitives coliques et rectales et sa répartition en fonction du sexe. ‐ l’étude des ganglions régionaux ;
‐ l’étude de l’envahissement tumoral des structures vasculo‐nerveuses péri‐tumorales à l’examen de la pièce opératoire ;
‐ la qualité de la résection tumorale ;
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‐ la classification anatomopathologique des cancers côlon et du rectum selon la classification pTNM de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) 2002 ;
‐ l’étude de polype(s) et de polypose colorectale ;
‐ l’étude de colites inflammatoires type rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn. 3‐5‐4 Les paramètres en rapport avec l’étude de la survie :
‐ La courbe de survie globale du cancer colorectal, du cancer du côlon et du rectum réalisée selon la méthode de Kaplan Meier.
‐ L’analyse de la survie en fonction des principaux facteurs pronostiques faite par une analyse univariée après étude de la survie selon la méthode de Kaplan Meier, puis, la comparaison des survies selon le test de Log‐rank (p < 0,05). Elle est complétée par une étude multivariée par régression selon le modèle de Cox consacrée aux variables dont le taux de signification est inférieur à 5% (p < 0,05) en étude univariée.
‐ les facteurs pronostiques étudiées : l’âge ; le sexe ; le type de cancer (cancer du côlon ou du rectum) ; la topographie du cancer du rectum ; la topographie du cancer du côlon ; le stade TNM de l’adénocarcinome ; le degré de différenciation de l’adénocarcinome ; le contexte chirurgical ; l’adjonction ou non d’une chimiothérapie adjuvante aux adénocarcinomes coliques stade III ; la rechute tumorale.
3‐5‐5 Les paramètres évolutifs et pronostiques :
‐ La stadification anatomoclinique selon la classification TNM de l’UICC 2002 des tumeurs colorectales dans leur ensemble, des tumeurs coliques et rectales séparément. Dans notre étude, quand le statut ganglionnaire des tumeurs colorectales non métastatiques n’est pas évaluable Nx (nombre de ganglions examinés inférieur à 12 et le nombre de ganglions envahis 0), la tumeur sera considérée comme un cancer stade III selon la classification TNM de l’UICC de 2002.
Lors de la stadification, on se basera sur l’examen histopathologique de la pièce opératoire, sur les données des examens radiologiques du bilan d’extension et sur l’exploration peropératoire à travers le compte‐rendu du protocole opératoire.
‐ Les modes d’évolution du cancer colorectal. C’est‐à‐dire : les rémissions, les décès, et les cancers colorectaux évolutifs, recensés à la fin de la phase d’observation de l’étude.
‐ Les rechutes tumorales dans le cancer du côlon et dans le cancer du rectum, et dans le cancer colorectal dans son ensemble.
‐ Les différentes formes de rechutes tumorales (récidive locale, extension locorégionale, métastases). ‐ Les métastases présentes au moment du diagnostic ou qui apparaissent pendant le traitement ou après le traitement dans le cancer du côlon et dans le cancer du rectum.
‐ Les complications secondaires à la croissance de la tumeur primitive survenues au cours de l’évolution post‐traitement dans le cancer du côlon et du rectum.
‐ La relation entre le contexte chirurgical et le pronostic (décès, rémission et rechutes tumorales) dans le cancer colorectal, dans le cancer du côlon et dans le cancer du rectum.
‐ La relation entre les indications de la chimiothérapie et le pronostic dans le cancer du côlon.
‐ La relation entre l’adjonction ou non d’une chimiothérapie adjuvante et le pronostic chez les patients qui présentent un adénocarcinome colique stade III traités par une chirurgie carcinologique.
‐ la relation entre la radiothérapie et le pronostic dans le cancer du rectum. 3‐5‐6 Les paramètres en rapport avec la qualité de prise en charge :
‐ Les examens paracliniques qui permettent de poser ou de retenir le diagnostic de cancer colorectal. ‐ les examens paracliniques effectués dans le bilan d’extension du cancer du côlon et cancer du rectum. ‐ Le délai entre l’apparition du ou des premiers symptômes et le diagnostic.
‐ Les indications du traitement chirurgical.
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‐ Le contexte du traitement chirurgical (chirurgie en urgence et chirurgie programmée). ‐ Les techniques chirurgicales employées.
‐Les établissements de santé de prise en charge chirurgicale, et leur statut (public ou privé, centre de cancérologie, CHU ou secteur sanitaire).
‐ Le délai entre diagnostic et traitement chirurgical. ‐ La chimiothérapie :
‐ Les indications de la chimiothérapie. ‐ Les protocoles de chimiothérapie curative. ‐ Les protocoles de chimiothérapie palliative.
‐ Les établissements de santé de prise en charge du traitement par chimiothérapie. ‐ Le délai entre chirurgie curative et chimiothérapie adjuvante dans le cancer du côlon. ‐ La radiothérapie (cancer du rectum) :
‐ Les indications de la radiothérapie. ‐ Les protocoles de la radiothérapie.
‐ Les centres de cancérologie de prise en charge du traitement par radiothérapie. ‐ Les délais de la radiothérapie par rapport au diagnostic et au traitement chirurgical. ‐ La surveillance post‐traitement :
‐ Les proportions des patients qui bénéficient de surveillance après traitement.
‐ Le rythme et la fréquence des contrôles, la durée de la surveillance, les examens paracliniques demandés lors des contrôles.
3‐5‐7 Les paramètres de l’enquête alimentaire :
‐ L’inclusion des patients dans l’enquête alimentaire est faite sans aucun critère de sélection. L’enquête s’adresse à tous les patients aptes à répondre aux questions, après avoir obtenu leur accord préalable. Au besoin, on sollicite l’aide d’un proche parent partageant le même toit que le patient. ‐ L’enquête est réalisée chez les patients admis dans différents établissements publics ou privés, avant ou après l’entame du traitement et même au domicile des patients.
‐ L’enquête alimentaire est effectuée grâce à un questionnaire préalablement établi. Elle concerne les habitudes alimentaires des patients avant la survenue du cancer. Elle porte sur la consommation de différentes variétés d’aliments considérés comme des facteurs protecteurs vis‐à‐vis du cancer colorectal ou des facteurs favorisants du cancer colorectal :
‐ L’enquête porte également sur certaines habitudes toxiques comme la consommation du tabac et de l’alcool qui sont également incriminés le développement des cancers colorectaux.
‐ L’évaluation de la consommation d’un tel ou tel aliment, chez un patient donné est faite sur le nombre de fois où ce produit a été consommé par semaine :
‐ la consommation d’aliment donné est fréquente, lorsque le patient mangeait l’aliment tous les jours de la semaine, ou plusieurs jours dans la semaine ;
‐ la consommation d’un aliment donné est moyenne, lorsque le patient consommé cet aliment une à deux fois par semaine ;
‐ la consommation d’un aliment donné est rare, lorsque le patient mangeait cet aliment une à deux fois par mois ;
‐ la consommation d’un aliment donné est très rare, lorsque le patient mangeait cet aliment moins d’une fois par mois ;
‐ la consommation d’un aliment donné est nulle, lorsque le patient ne mangeait pas du tout cet aliment. Pour ce qui est des habitudes toxiques (tabac et alcool), on précise en cas de consommation de tabac : ‐ le type de tabac (tabac à fumer et/ou tabac à chiquer) ;
‐ le nombre de paquets de cigarettes et/ou de boites ou sachets de chiques, consommés par semaine ;‐ le nombre d’années de consommation.
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Quant à la consommation d’alcool, on précise le rythme de consommation et le nombre d’années de consommation.
3‐6 Les étapes de l’étude : • Première étape :
Rétro‐informations sur le cancer du côlon et du rectum dans la wilaya de Batna entre l’année 1996 et 2000, c’est‐à‐dire, durant les cinq années qui précédent le début de notre étude.
• Deuxième étape :
Étude épidémiologique, clinique et anatomopathologique des cancers du côlon et du rectum chez les patients inclus dans notre étude sur la base des données de l’observation médicaleque nous faisons, et l’étude des dossiers médicaux des patients.
• Troisième étape :
Enquête alimentaire rétrospective descriptive auprès d’un échantillon de patients inclus dans notre étude afin de connaître leurs habitudes alimentaires avant la survenue du cancer.
• Quatrième étape :
Étude et comparaison des protocoles thérapeutiques appliqués aux patients inclus par rapport aux recommandations des sociétés savantes en vigueur au moment de l’étude.
• Cinquième étape :
Étude de l’évolution à court, moyen et long terme (rémission, décès, rechute) chez nos patients. • Sixième étape :
Étude de la survie des patients inclus. • Septième étape :
Étude de la prise en charge. • Huitième étape : Étude comparative
4‐ LES TECHNIQUES STATISTIQUES :
‐Techniques de statistique descriptive (présentation tabulaire, présentation graphique et réduction des données).
‐Test de l’écart réduit pour la comparaison de proportions et de moyennes. ‐Test du chi‐carré pour la comparaison de proportions.
‐Test du chi‐carré de Mantel‐Haenszel pour le contrôle de différents facteurs de confusion.
‐ Mesures d’associations épidémiologiques (risque individuel, risque relatif, risque attribuable et fraction étiologique du risque).
‐ Mesures d’association épidémiologiques pour séries appariées, à savoir l’odds‐ratio de ‐‐Mc Nemar et son intervalle de confiance à 95 %.
‐ L’analyse statistique a été faite sur le logiciel Epi Info 2007 et sur le logiciel SPSS15 pour l’analyse statistique de la survie.
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