Traitement chirurgicales :

- Quand faut-il opérer ?, la réponse a cette question n’est pas univoque, elle dépend des exigences de chacun en terme de chaussage, de tolérance a la douleur, de canons esthétiques. Ce que l’on peut dire, c’est que les résultats sont meilleurs si les déformations sont moindres et, surtout, si on intervient seulement sur le gros orteil. Il est souhaitable de ne pas attendre les conséquences sur les orteils voisins, donc d’opérer avant la décompensation de l’hallux valgus.

- Le principe essentiel est de ne pas se contenter de raboter la bosse, mais de s’attaquer à la cause, c'est-à-dire réduire l’angle métatarsophalangien. Pour cela il faut ramener le premièr métatarsien sous le second, et aligner la phalange du gros orteil dans son prolongement.

- Les techniques opératoires sont innombrables, mais celles qui agissent sur les segments osseux, ou ostéotomies, apportent les résultats les plus constants aux pris d’une technique rigoureuse. Le recul actuel sur la technique de référence, le SCARF dépasse largement 10 ans en France.

- Les techniques mini invasives ou percutanées ont des indications actuellement limitées et des reculs insuffisants pour juger de leur efficacité : la fiabilité du SCARF en fait l’ostéotomie de référence dans le traitement de l’hallux valgus.

2-1 Ostéotomie de scarf : a- La technique :

Le scarf, cette longue ostéotomie du premier métatarsien est le plus souvent associée avec l’ostéotomie de la première phalange du gros orteil pour le traitement de l’hallux valgus.

Cependant, la correction de l’hallux valgus doit comporter successivement : la voie d’abord, la libération latérale, l’ostéotomie du premier métatarsien, la capsuloraphie et les éventuels gestes complémentaires nécessaires à une correction complète.

► La voie d’abord : est interne, à la jonction des peaux plantaires et dorsales. L’incision est située, dans sa partie proximale, au dessous de la projection du métatarsien afin d’éviter une cicatrice d’évolution chéloïdienne.

La capsule articulaire est incisée horizontalement, incision prolongée sur le périoste de la face interne du premier métatarsien. En dorsal le périoste est récline à la rugine et la capsule au bistouri. On dégage ainsi la face dorsale de la tête métatarsienne, puis sa face latérale. Au niveau de la face médiale de la tête métatarsienne, la dissection de la capsule en plantaire doit toujours être limitée afin de conserver la vascularisation de la tête métatarsienne.

► La libération latérale du complexe métatarso- sésamoido-phalangien figure 14: est le premier temps de la correction de l’hallux valgus dans pratiquement tous les cas, car lorsqu’elle ne se pratique pas on peut observer une hypo correction.

La libération latérale a deux buts :

1- Libérer les sésamoïdes de la tête du premier métatarsien afin qu’elle puisse, en se déplaçant en dehors se placer eu dessus des sésamoïdes.

2- Faire le premier temps de la correction de l’hallux valgus par la section du phalangeal insertional band sans sectionner le ligament latéral métatarso- phalangienne afin d’éviter une hypercorrection de la déformation.

Cette libération sera proportionnée à l’importance de la déviation. Dans les déformations modérées la simple section horizontale de la capsule externe au dessus du sésamoïde latéral est suffisante. Dans les déformations plus importantes des gestes successifs sont à effectuer jusqu'à obtention de la correction de la déformation : section de l’adducteur de l’hallux, section verticale de la capsule latérale au ras du P1, section de la capsule plantaire, voir du faisceau externe du court fléchisseur en avant du sésamoïde externe. A la fin de la libération il doit toujours persister une faible résistance élastique entraînant l’orteil en valgus, ceci afin d’éviter les hypercorrections.

► L’ostéotomie scarf :figure 15-16et 17 comprend trois traits : horizontal, proximal et distal.

- Le trait horizontal est marqué à la scie oscillante sur la corticale médiale du premier métatarsien. La partie proximale se situe en regard de la concavité de la face inférieure du métatarsien, à l’union 1/3 inférieur 2/3 supérieurs. Sa partie

distale est à 1 ou 2 mm au dessus du centre de la tête métatarsien. Puis la scie est orientée en bas et en dehors afin de sectionner la corticale latérale.

- Le trait proximal est oblique en bas et en avant, faisant un angle de 60˚ par rapport au trait horizontal ; il est perpendiculaire au deuxième métatarsien.

- Le trait distal est oblique en bas et en avant, faisant un angle de 45˚ par rapport au trait horizontal. Il est également perpendiculaire au deuxième métatarsien.

La section effectuée, la translation latérale du fragment inférieur, comprenant la tête métatarsienne, est obtenue par traction médiale sur le fragment supérieur et en poussant latéralement sur le fragment inférieur.

La fixation est assurée par deux vis perforées mis en place sur deux broches dirigées toujours en avant : figure 18:

- La fixation distale : l’obliquité de la vis permet de voir un vecteur qui renforce l’impaction distale, intérêt aussi d’une vis canulée permettant la pose préalable d’une broche avec laquelle il est facile de déterminer la longueur exacte de la vis.

- La fixation proximale : il s’agit simplement d’éviter de fragiliser la poutre sagittale donc d’introduire cette broche a mi distance entre le bord latéral et le bord médial.

La partie saillante du fragment supérieur est réséquée à l’aplomb de la tête métatarsienne. Ce fragment retourné sera encastré à la partie proximale de l’ostéotomie sous le fragment supérieur.

► La capsuloraphie :figure 19 : la suture du plan fibreux interne sera complète, si possible sans tension.

► Les gestes complémentaires : figure 20et 21: ils sont représentés par les ostéotomies de P1, associées dans 80% des cas : ostéotomie par résection d’un coin osseux à base médiale en présence d’un valgus inter phalangien ou ostéotomie de varisation plus au moins dérotation ou d’accourcissement de la première phalange fixée soit par des agrafes, soit par des fils résorbables s’il existe une hallomégalie.

En raison des multiples déplacements de la partie distale du premier métatarsien autorisé par l’ostéotomie, il y a quatre formes de translation :

- Translation pure : C’est l’application la plus fréquente. Son indication type est l’hallux valgus isolé avec schématiquement un métatarsus varus inférieur à 18˚. La translation sera plus importante que le métatarsus varus sera plus prononcé.

- Translation abaissement : cliniquement il s’agit d’un hallux valgus associé avec des métatarsalgies intermittentes de fin de journée et anatomiquement d’un défaut d’appui de la première tête métatarsienne, notion de perception plus clinique que radiologique. Il peut s’agir également d’une brièveté du premier métatarsien. Le point d’attaque de l’ostéotomie sera modifiée ; il est situé plus haut sur la corticale interne du métatarsien et l’obliquité du trait horizontal est plus important.

- Translation rotation : l’indication est l’hallux valgus congénital, afin d’éviter les récidives et garder une bonne congruence articulaire et une bonne mobilité métatarso phalangienne. La partie proximale du fragment inférieur sera translatée d’avantage que la partie distale.

- Translation raccourcissement : le raccourcissement du premier métatarsien permet une détente des rétractions capsulo-ligamentaires et des muscles courts, détente qui permet une correction des déviations angulaires du premier rayon sans tension des parties molles et favorise le rétablissement de l’équilibre musculaire, tendineux et capsulo-ligamentaires avec préservation de la mobilité articulaire. Cette chirurgie de détente est la base des succès obtenus dans la pathologie de l’avant pied avec déformation majeurs. Ce raccourcissement peut être obtenu, soit en augmentant l’obliquité des traits antérieurs et postérieurs par rapport au deuxième métatarsien, soit par résection d’un fragment osseux au niveau des traits antérieurs et postérieurs pour les raccourcissements plus importants.

b- Les suites opératoires :

Que la correction soit uni ou bilatérale, les opèrés sont levés dés le lendemain de l’intervention avec un pansement légèrement compressif, mais avec des chaussures de décharge d’avant pied adapté : les coques talonnières permettant un appui sur le talon, chaussage qui sera gardé trois semaines. L’usage de ces chaussures leur permet souvent d’avoir les deux pieds opèrés dans le même temps opératoire. Il est conseillé aux patients, avant l’intervention, de s’entraîner à marcher avec ces chaussures. Chez les sujet jeunes, l’appui sur l’avant pied est redonner rapidement, en général au quinzième de jour, alors que chez les sujets avec des avants pieds ostéoporotiques, l’appui est retardé jusqu'à la quatrième semaines post opératoire. En fait le retour à un chaussage normal se fait entre le deuxième et le troisième mois, en fonction de l’oedème résiduel.

La rééducation post opératoire, c’est d’abord une affaire personnelle dont le but est de retrouver de bonnes mobilités articulaires au niveau du gros orteil et un appui correct sur l’avant pied. Un protocole d’auto rééducation est remis au patient : commencer des le lendemain de l’intervention, et poursuivre soi même pendant 6 semaines. Une rééducation avec un kinésithérapeute peut être utile et sera associé à un drainage veineux et lymphatique favorisant la diminution d’œdème.(-19-28-29-30-31-32-33)

c- Les avantages de la technique de scarf :

Plus de 3500 scarf ont été réalisés, avec un recul maximum de 16 ans, et un moyen de 6,5 ans. Cependant ces résultats ne sont obtenus qu’avec une technique précise :

- Adaptation a pratiquement tous les cas d’hallux valgus (debutant, arthrosique, congénital, évolué, avant pied rhumatoïde, avant pied iatrogénique), permise par les multiples déplacements du fragment inféro-distal, notamment, pour les grandes déformations, grâce au raccourcissement de M1 qui sera le plus souvent combiné avec celui des métatarsiens latéraux par ostéotomie de Weil.

- Précision inégalée de la correction.

- Solidité primaire de l’ostéosynthèse, permise par les traits en double chevron, et renforcée par la fixation, permettant une reprise fonctionnelle rapide.(19-28-29-30-31-32-33)

d- Les complications de la technique de scarf :

- Les cas de fractures secondaire, d’hypo ou d’hyper correction sont très rares.

- Absence de pseudarthrose de l’ostéotomie de M1, ceci s’explique par de bonnes conditions locales (larges insertions musculaires), par la longueur de l’ostéotomie scarf (propice à la consolidation), et par la création d’un matériel spécifique (vis a compression avec tête filetée, agrafes) qui a permis un progrès décisifs sur la qualité de l’ostéosynthèse.

- La fracture précoce de M1 a été signale par Barouk avec une incidence de 3,5%. Cette fracture est encore rapportée, avec une incidence voisine, par Freslon (2,4%), par Smith (2%), et de nouveau par Barouk (3%) dans sa plus longue série. Elle n’apparaît pas dans la série de Jardé et cela pour deux raison :, D’une part rester fidèle a la description technique initiale de Barouk : ostéotomie scarf assez longue pour aller d’une épiphyse a l’autre, visage en zone diaphysaire donnant une très bonne tenue du matériel de l’os. D’autre part, la remise en charge sur la plante du pied ne se fait qu’au 21eme jour post-opératoire, et sur l’avant- pied qu’au 35eme jour.

- L’osetéonécrose de la tête de M1 est devenu exceptionnelle en raison du respect de la zone de vascularisation.

- La névralgie du premier espace qui peut être prévenu par l’abandon de la voie dorsale de la première commissure, pour la réalisation de l’arthrolyse latérale.

- Les complications cutanées (retard de cicatrisation) font partis des aléas connus de cette chirurgie.

- L’encastrement est pour Coetzee la complication la plus fréquente du scarf. Les deux fragments osseux de l’ostéotomie de M1 s’encastrent l’un dans l’autre, au lieu de se superposer. Il s’ensuit une supination de M1 et surtout une surélévation de la première tête métatarsienne. Cet auteur, sans chiffrer l’incidence, indique qu’il s’agit pour lui de la complication la plus commune. Il faut noter que les photographies illustrant sa publication montrent chaque fois que l’ostéotomie est courte, menée de la diaphyse a la métaphyse distale. Apres translation, il n’y avait donc pas affrontement entre deux surfaces planes de spongieux, mais impaction d’une corticale dans le canal médullaire. Barouk, avait signalé ce risque d’encastrement avec une incidence de 0,3% en déplorant chaque fois une métatarsalgie de transfert.

- L’enraidissement de la MTP1 est une complication classique de la chirurgie du premier rayon, lié le plus souvent au non respect des consignes d’auto-rééducation passive, à la présence de l’oedème (enraidissement plus marqué à la fin du premier mois post opératoire chez les patients ayant subi une procédure chirurgicale plus importante), au délai de remise en charge de l’avant pied.

- Dans sa forme majeure, la raideur avec défaut d’appui pulpaire est une complication rare.(19-28-34… 48)

e- Conclusion : figure 22-23-24-25

La technique de scarf est la technique la plus fiable pour la correction de l’hallux valgus, marquée par une constante dans les bons résultats tout à fait remarquables par rapports aux autres techniques, y compris la chirurgie percutanée.

Cette technique a permis de repousser les limites supérieures de la chirurgie conservatrice en améliorant tout les éléments qui définissent cette dernière qui sont :

- La précision car il s’agit d’une technique articulaire majeure. - Reconstituer une articulation fonctionnelle, indolore et puissante.

- Etre facile, car elle sera alors reproductible et donc profitera au maximum de malades. Le résultat devient donc moins tributaire de la rétention capsulo-ligamentaire qui reste indispensable mais toujours aléatoire.

- Préserver l’avenir de l’articulation en évitant au maximum le risque de récidive (par hypo correction) ou d’arthrose (articulation trop serré) source d’enraidissement douloureux.

Pour ce qu’est indication cette intervention a augmenté considérablement le pourcentage de cas de chirurgie conservatrice. Sur le plan clinique, il faut que la réaxation de la MP1 soit possible et non douloureuse même si elle est incomplète. Sur le plan radiologique, il ne faut pas de signe d’arthrose en particulier des sésamoïdes.

La technique de scarf est parfaite dans : figure 26 - Les hallux valgus congénitaux,

- Les hallux valgus débutants,

- Les hallux valgus réaxables jusqu'à 65ans, - Les hallux regidus débutants.

Elle peut dans l’avenir prendre une place au niveau de la chirurgie des récidives. Elle démunie le rôle imparti aux ligaments ce qui augmente sa

fiabilité. Cette technique fait partie de la chirurgie moderne permettant d’allier le soulagement de la douleur à la facilité du chaussage tout en primant la récupération fonctionnelle du gros orteil. Elle ne peut pas remplacer la chirurgie radicale lorsque le cartilage est trop abîmé. Cette chirurgie conservatrice a ses limites même si elles sont repoussées.(49)

Figure 14 : 1-2-a-b: section du ligament suspemseur du sésamoïde latéral et de l'incision phalangienne latéral

3- vérification a la rugine

1- le trait de Jupiter

2- Utilisation par les charpentiers 3- Utilisation par les orthopédistes

1- l’exostosectomie

2-3 préservation de la vascularisation 3-4- le décollement plantaire proximal

1a et 1b Le trait longitudinal 2a-b-c Traits transversaux

1- Les différentes vis 2- Position des vis 3- Intérêt de vis 2,5 4- Fixation distal 5- Fixation proximal

1- valgus de l'orteil

2- rétention tissulaire médiale 3- correction après cette rétention

1- Ostéotomie basale 2- Ostéotomie diaphysaire 3- Avant et après une variation 4- avant et après de rotation

1- Déplacement latéral 2- Déplacement proximal 3- Association des deux 4- Abaissement

5- Raccourcissement Figure 21:

Hallux valgus évolue : 1- Etat préopératoire 2- Etat a un an

1- débutant. 2- Congénital. 3- Arthrosique. 4- Evolué.

5- Avant pied rhumatoïde. 6- Avant pied iatrogénique.

2-2 – Les autres techniques :

a- La technique mini-invasive (28-49 )figure 28

L’approche chirurgicale dite ‹mini invasive› a sa place dans l’arsenal thérapeutique de l’hallux valgus et ses indications doivent être bien codifiées.

C’est dans le milieu des podaires américains qu est apparu dans les années 70 la chirurgie mini-invasive et l’on peut estimer qu’actuellement aux états unis, un hallux valgus sur deux est opèré avec cette technique.

Les objectifs et le cahier des charges sont les mêmes que ceux de la chirurgie a ciel ouvert : réduction du volume du bunion, réorientation de la surface articulaire distale du premier métatarsien, arthrolyse latérale de l’articulation métatarso phalangienne et enfin, réorientation de la diaphyse de la première phalange par une ostéotomie de varisation.

Les fondements de cette chirurgie sont l’utilisation et la réalisation de mini-abord, un matériel spécifique. Pour la cure du premier rayon, trois voies nécessaires : la première permet de réaliser une chambre de travail au contact de M1, de réduire le bunion et de réorienter la surface articulaire de M1 par une ostéotomie adaptée. La deuxième permet l’arthrolyse métatarso-phalangienne latérale. La dernière permet de réaliser une ostéotomie de varisation de la base de P1. Tout au long de cette procédure, le contrôle des gestes se fait d’une part grâce à l’amplificateur de brillance et d’autre part, manuellement en palpant les reliefs osseux au travers des téguments. Aucune fixation par matériel d’ostéosynthèse n’est nécessaire dans cette chirurgie.

En conclusion, La chirurgie mini-invasive, est la technique la moins agressive, réalisé en ambulatoire et semble être une avancée fondamentale dans la chirurgie de l’avant pied. Elle a ses propres indications parfaitement codifiées et en aucun cas, ne peut se substituer à elle seule à la chirurgie conventionnelle.(28-49)

b- L’ostéotomie basi-metatarsienne : -(50-51-52)

Cette ostéotomie d’ouverture doit être suffisante pour corriger l’adductus métatarsien, elle ne doit surtout pas non plus être excessive et effacer la divergence naturelle des deux premiers rayons qui doit être de l’ordre de 8˚ a 10˚.

c- L’ostéotomie du premier cunéiforme :

Cette technique permet de corriger le métatarsus varus mais ne corrige ni le valgus phalangien, ni le déplacement en dehors de la sangle des sésamoïdes. Elle doit s’associer en principe à d’autres procèdés sur les parties molles.

d- Les ostéotomies distales :

Décrites à la fin du siècle dernier par REVERDIN, mais de nombreuses variantes techniques ont vu le jour depuis. Elle comportent pour certains d’entre elles un effet d’accourcissement du premier métatarsien qui, s’il est important, risque d’avoir des conséquences sur la répartition des charges au niveau des têtes métatarsiennes voisines.

e- Les ostéotomies bipolaires :50

Ces techniques sont proposées spécialement dans les cas d’hallux valgus grave non réductibles avec métatarsus varus important, elles permettent la correction des déformations en conservant une articulation métatarso-phalangienne. On lui reproche un raccourcissement de M1 et la longue durée de consolidation (45 jours en sabot plâtré de marche).

f- L’ostéotomie d’accourcissement de la première phalange :

C’est un geste simple et très efficace, elle est appréciée par les malades en raison d’une invalidité très courte et une consolidation rapide. Elle a un seul but c’est de raccourcir la premier phalange et non de corriger le valgus.

g- L’ostéotomie de réaxation :

Elle a pour but de corriger le valgus au niveau de la phalange, elle ne parait tout a fait justifiée lorsqu’il existe un valgus inter phalangien et mérite alors d’être plutôt distale que medio ou basidiaphysaire.

h-L’ostéotomie mixte :

Peuvent associer plusieurs effets dans certains cas d’hallux valgus majeur développé sur avant pied égyptien. L’effet d’accourcissement peut être combiné à une varisation voir à une dérotation pour parvenir à une réaxation plus complète. Elle corrige à la fois l’hallomégalie, un valgus insuffisamment maîtrisé dans la métatarso-phalangienne et la pronation du gros orteil.

i- Les méthodes radicales :

● Résections arthroplastiques de la base de la première phalange :- opération de KELLER :1-52-53

Elle est associée à la régularisation du métatarsien. Elle a l’avantage d’être simple et de raccourcir le premier rayon, ce qui permettra d’éviter la récidive. Les inconvénients sont la suppression de la surface de glissement de la phalange (avec une néo-articulation qui se reforme mais n’a pas toujours une mobilité normale) et le recul des sésamoïdes, avec perte de la force de flexion.

● Arthroplastie metatrso-phalangienne avec prothèse ou par enclavement phalangien :

Apres la résection de la partie proximale. Celle-ci peut être remplacée par un greffon ostéo-cartilagineux autogène, avec enclavement proximal ou distal, ou par une prothèse unipolaire.

● Arthroplastie du gros orteil par implants en sil astic