Traitement chirurgical

- L’indication chirurgicale doit être posée une fois le diagnostic est adoptée.

- Les kystes de moyennes et grandes tailles sont facilement localisés lors de l’intervention, les kystes intra myocardiques de petites tailles peuvent être difficiles à détecter par le chirurgien s’ils n’ont pas été préalablement repérés par l’imagerie ; l’échographie préopératoire peut être alors d’un grand bénéfice.

a. La Circulation Extracorporelle

- En chirurgie cardio-vasculaire, la CEC est une dérivation extérieure de la circulation sanguine.

 Elle garantit d’une manière transitoire les fonctions de la circulation sanguine et respiratoires devenues non efficace durant

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l’intervention :

 Fonction circulatoire: grâce à une pompe garantissant un débit et une presssion de perfusion.

 Fonction respiratoire: grâce à un nodule oxygénateur garantissant l’apport d’O2 et d’extraction du CO2.

- La CEC s’avère d’une grande utilité dans la réalisation d’un bilan myocardique et péricardique complet, seul garant d’un geste définitif

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Figure 41: La console de la circulation extracorporelle (59)

95 i. Principe :

- En dérivant le sang veineux du cœur droit, le re-injectant riche en O2 à l’issue du cœur gauche.

- Ceci permet de supplémenter aussi bien la fonction du cœur et celle de ventilation des poumons.

- Quand on désire arrêter la circulation coronaire, on assure une cardioplegie .

- On peut aussi changer la température et assurer une hypothermie. - Avec l’hypothermie, on limite les besoins du corps, un arrêt de la

circulation complet est donc possible avec une hypothermie profonde.

96 ii. Composants et matériels :

- Pour former une CEC , il est obligatoire de avoir une base technique et un matériel particulier pour l’intervention cardiovasculaire:

Un matériel lourd:

- Générateurs thermiqus. - Matelas thermiqu.

- Pompes : péristaltiques, occlusives et centrifuges .

Un matériel consommable :

- Tube, oxygénateurs à bulles et à membranes et des réservoirs.

iii. Installation de la circulation extracorporelle :

 La canule artérielle:

- -La canule artérielle est habituellement placée au niveau de l’aorte ascendante, mais elle peut être mise n’ importe où dans le système artériel : artère fémorale, iliaques, axillaires et l’aorte thoracique ou abdominale descente.

- La taille de la canule artérielle varie avec la surface corporelle du patient et du débit prévu de sang.

 Les canules veineuses:

- A travers elles, le sang désoxygéné est drainé par gravitation vers le réservoir.

- Le nombre de canules veineuses dépend du type d’intervention chirurgicale cardiaque et du chirurgien.

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- Quand une canule est suffisante, elle est habituellement placée dans l’oreillette droite au niveau de l’auricule droit.

- Quand deux canules sont nécessaires, elles sont mises après avoir mis des bourses de contention, à travers l’oreillette droite dans les veines caves supérieure et inférieure.

- On peut aussi dans certaines situations canuler la veine fémorale, iliaque, ou jugulaire.

- La taille des canules veineuses est déterminée par le nombre utilisé, la taille du patient, et le débit prévu.

- Pendant la perfusion, la pression veineuse centrale droit rester entre 5 et 15mmHg.

- Dans la plupart des systèmes de perfusion, le sang veineux systémique est drainé par simple gravitation dans le réservoir veineux.

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99 iv. Conduite :

 Préparation:

- Le perfusioniste doit connaître le bilan préopératoire du patient afin de choisir le type de CEC et effectuer son montage, la surface corporelle et le débit théorique sanguin qui conditionnent le choix du circuit, l’oxygénateur, des canules et du volume d’amorçage.

 Monitorage:  L’ECG.

 La TA (radiale), Pvc, pression capillaire.

 La température au niveau du rectum et l’œsophage ,sanguine aussi .  Diiurèse.

 Amorçage du circuit:

- L’hémodilution est utilisée au cours de la CEC.

- Avant la pose canules, on injecte de l’héparine (2 à 3 Mg/Kg).

 Début de la CEC: • Gaz est branché.

• La ligne artérielle est mise en place .

• Ouverture graduelle de la ligne veineuse en contrôlant la PVC. • En quelques mn (3min) le plein débit est acquis.

• La ventilation est stoppée.

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 Fin de la CEC:

- Une synchronisation entre le chirurgien, l’anesthésiste et le perfusioniste est primordial, les étapes sont les suivantes :

o Une cardioplégie chaude de reperfusion est cédée. o Déclampage aortique

o La ventilation peut être relancée une fois la purge des cavités cardiaques aura achevée.

o Surveillance en parallèle des constantes hémodynamiques et biologiques.

o Le perfusioniste peut stopper graduellement la CEC après réchauffage complet du patient.

b. Les techniques chirurgicales i. La cystopéricystectomie

- Elle constitue la meilleure intervention chirurgicale une fois elle est possible.

- On commence d’abord par la ponction du liquide hydatique a travers le périkyste via trocart lié a l’aspiration (60).

- Une incision du périkyste est réalisée par le bistouri électrique, ainsi on voit la membrane du parasite prenat un aspect d’un ballon blanc dégonflé.

- Cette membrane , très délicate, est énuclée soigneusement en évitant sa rupture .

- Cette kystectomie est incitée par l’espace virtuel entre l’hydatide et l’adventice précédemment rempli de mucus.

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- Quant aux kystes multiloculaires, l’évacuation est plus difficile. (61) - L’existence de crochets réfringents avec des petites vésicules est

spécifique de l’échinococcose (62).

ii. La périkystectomie

- Son principe consiste en l’excision du tissu cicatriciel fibreux.

- Elle est effectuée une fois elle est possible, en fonction du siège et l’incrimination du kyste dans le myocarde, pour de protéger les structures avoisinantes.

- Elle doit être la plus économique possible.

- La cavité résiduelle est fixée par des points de capiton ce qui consolident la paroi cardiaque amincie, pour éviter la rupture.

- C’est est un geste très abimant avec des risques de dégâts au niveau structures adjacentes et de saignement de la cavité restante.

- En conséquent, cette technique est réservé aux kystes sous-endocardiques à croissance intracardiaque.

- Quant aux kystes sous-epicardiques à croissance extracardiaques, on réalise une kystectomie par résection du dôme saillant et une excision de la membrane germinative et des vésicules filles .(2)

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Figure 45: Vue peropératoire montrant une périkystectomie d’un kyste hydatique intracavitaire de l’infundibulum pulmonaire.(31)

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Figure 46: Les Différentes étapes de l’extraction chirurgicale du kyste hydatique du cœur (41).

A : Les limites du kyste hydatique sont déterminées.

B : Le kyste est incisé dans sa partie la plus saillante, le liquide hydatique est aspiré. C : Kyste extirpé en totalité en essayant de préserver l’intégrité des membranes. D : Capitonnage effaçant la cavité, concomitant à la suture de l’incision.

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Figure 47: Vue opératoire montrant l’extraction de la membrane après installation de la circulation extracorporelle(9)

Figure 48: Vue peroperatoire montrant l’extirpation des vésicules filles d’un kyste hydatique extracavitaire du ventricule droit(2)

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106 c. Les solutions scolecides.

- il est indispensable d’utiliser une solution parasiticide , cette dernière injecte a l’intérieur du kyste.

- Leur but est de :

• Désinfecter le parasite avant son extraction.

• Bannir toute dissémination au cours de l’intervention .

- Des compresses trempées dans cette solution murant le kyste est indispensable pour protéger les ventricules (37).

- On distingue parmi les substances utilisées :  Le soluté hypertonique de chlorure de sodium.  L’eau oxygénée (64).

 Le formol n’est plus utilisé actuellement en raison de sa toxicité .  Le Cétrémide et l’alcool iodée .