Matériel, méthodes et résultats
1.2. Traitement chirurgical
a) Chirurgie décompressive
♠ Moment de la décompression
L’expérience clinique semble indiquer que la décompression rapide est plus efficace et associée à une mortalité plus faible que la décompression retardée effectuée plusieurs jours après le début du SCA, mais aucune étude comparative n’existe [123].
♠ Technique
La méthode la plus utilisée pour la décompression chirurgicale est la laparotomie médiane [124].Consiste à réaliser une incision verticale médiane intéressant tous les plans (peau, aponévrose et péritoine) et qui s’étend de l’appendice xiphoïde au pubis à quelques centimètres du fascia laissé intact aux deux extrémités pour faciliter la fermeture ultérieure.
Par ailleurs, une incision transversale de quelques centimètres au dessous du rebord costal peut être utilisée [125] (Image IX).
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Une troisième méthode utilise trois courtes incisions horizontales pour effectuer une aponevrotomie sous cutanée abdominale antérieure au niveau de la ligne blanche tout en laissant le péritoine intact : c’est la SLAF (subcutaneous linea alba fasciotomy) ou décompression sous cutanée [126].
Image IX: Décompression par une laparotomie transversale [125].
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Toutes les techniques ont permis de réduire la PIA. Chez 161 patients ayant subi une décompression chirurgicale par laparotomie médiane, une réduction de 34,6 mm Hg à 15,5 mm Hg a été constaté [124]. Les études sur la laparotomie transversale sont rares mais une étude de cas a montré une diminution de la PIA de 23 mm Hg à 10 mm Hg [101]. Pour la SLAF, le suivi de 10 patients qui ont subit cette technique à l’hôpital Meilahti à Helsinki a objectivé une diminution de la PIA de 31 mm Hg (entre 23 et 45 mm Hg) à 20 mm Hg (entre 10 et 33 mm Hg) soit une moyenne de 10 mm Hg (2-17 mm Hg) immédiatement après l’intervention [127].
♠ Choix de la méthode de décompression
En raison de l’absence d’études randomisées comparant les différentes techniques de décompression chirurgicale, le choix de la technique doit être individualisé, en pesant les avantages et les inconvénients de chaque technique. La laparotomie médiane est facile à réaliser et presque toujours efficace. Toutefois il y a un risque élevé de développement d’une éventration après une reconstruction retardée de la paroi abdominale.
La laparotomie transversale pourrait avoir un taux plus élevé de fermeture aponévrotique et les mêmes principes de gestion de l’abdomen ouvert peuvent y être appliqués sans équipement supplémentaire mais nécessite, pour être efficace, un peu plus de temps. Son inconvénient majeur est la perte de la fonction des muscles extenseurs de l’abdomen et du dos lorsque la fermeture aponévrotique ne peut être atteinte. Il faudrait dans ce cas des procédures complexes pour rétablir non seulement la continuité mais l’intégrité fonctionnelle de l’abdomen.
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SLAF est efficace dans environ 50-70% des cas. Elle prévient les complications de l’abdomen ouvert mais se complique presque toujours d’une éventration ultérieure [128].
♠ Effets de la décompression
Une revue récente sur la laparotomie décompressive, basée sur 18 études, a été publiée par De Waele et al [124]. Cette revue a montré que la décompression a réussi à faire baisser la PIA dans toutes les études.
Figure 22: chute de la PIA après décompression [124].
En ce qui concerne les effets sur la fonction des organes, les résultats sont variables (Tableau 8) :
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Tableau 8: Evolution des paramètres hémodynamiques et respiratoires après
décompression [129].
Avant SCA Avant décompression Après décompression PAM (mm Hg) 79 70 74 PVC (mm Hg) 11 24 16 PaCO2 (mm Hg) 43 61 40 PaO2 / FiO2 252 77 152 Diurèse (ml / h) 126 3 40
PAM = Pression artérielle moyenne, PVC = Pression veineuse centrale, PaCO2 = Pression artérielle en gaz carbonique, PaO2 / FiO2 = Rapport pression artérielle en oxygène / fraction
inhalée d’oxygène, SCA = Syndrome de compartiment abdominal.
Pour la fonction cardiovasculaire, la fréquence cardiaque est restée inchangée dans la plupart des études, la PVC et PAPO diminués de façon significative, ce qui est normal compte tenu de transmission abdomino-thoracique. Ceci ne reflète probablement pas une véritable amélioration de la fonction cardiaque. Cependant l’indexe cardiaque a également été amélioré.
Par analogie, le pic de pression inspiratoire diminue après la décompression avec une amélioration du rapport PaO2 / FiO2.
L’effet sur la fonction rénale est moins clair. Dans la plupart des études, la production d’urine a été significativement améliorée après décompression mais
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dans les deux plus grandes séries [130] [131] la production d’urine n’a pas été affectée. Sugrue suggère que la nécrose tubulaire aigue prend du temps pour récupérer et n’apparait pas dans les analyses des résultats à court terme.
En général, la décompression semble avoir un effet bénéfique sur la fonction des organes.
Toutefois, la décompression laisse le patient avec un abdomen ouvert qui peut conduire à des pertes importantes de liquides, l’infection, les fistules entero-cutanées. Par conséquent, la décompression est surtout utilisée aujourd’hui comme un traitement de secours pour les patients présentant un SCA manifeste, qui n’ont pas répondu à un traitement médical [131].
♠ Où décompresser ?
D’un point de vue technique chirurgicale, le meilleur endroit pour effectuer une intervention de décompression est le bloc opératoire. Il assure une surveillance appropriée des conditions d’asepsie, de l’éclairage et de l’équipement.
Toutefois, en cas d’urgence, la décompression peut être effectuée dans l’unité de soins intensifs (USI). Même dans des conditions moins urgentes, une équipe chirurgicale avec l’équipement approprié peut effectuer l’intervention aux soins intensifs sans grand risque supplémentaire pour le patient. L’avantage de la non nécessité du transfert d’un patient gravement malade avec un monitorage et des perfusions en place est évident et elle permet également d’économiser le temps [123].
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Les données anesthesiologiques concernant la décompression sont fragmentaires et peu précises. Le monitorage recommandé, avant, pendant ou après l’intervention, comprend un oxymètre de pouls, un capnographe, une pression artérielle sanglante, et un cathétérisme cardiaque droit par sonde de Swan-ganz. L’utilisation de la tonométrie gastrique est fortement recommandée par certains. Les problèmes auxquels l’anesthésiste devra faire face lors du traitement de ces patients sont la ventilation et le choix des substances pour réaliser l’acte anesthésique. Les données de la littérature sont insuffisantes pour valider un protocole plutôt qu’un autre. Sur le plan ventilatoire, les auteurs insistent sur la nécessite très fréquente d’une curarisation, d’une ventilation à rapport I /E inversé et/ou d’une pression expiratoire positive (PEP).
Pour réduire le risque de collapsus lors de la décompression, plusieurs manœuvres ont été proposées :
- L’administration de catécholamines, de solutés de bicarbonates et de mannitol est proposée mais aucun élément clinique ou expérimentale ne permet de justifier cette pratique ;
- Le remplissage vasculaire doit être effectué en se basant sur le calcul de la pression transmurale de remplissage des cavités cardiaques ;
- La réalisation d’une antibioprophylaxie semble licite du fait du risque d’essainage bactérien, mais n’a pas été validée.
Pendant le geste chirurgical, il faut prélever des échantillons de liquide intra-abdominal pour analyses bactériologiques, vérifier la validité des anses intestinales et la recoloration du parenchyme hépatique.
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Certains ont pu critiquer le remplissage vasculaire massif et le rendre responsable de l’épanchement intrapéritoneal et de l’épaississement de la paroi des anses intestinales [4].
b- Techniques de fermeture pariétale :
Puisque le but de la décompression et d’augmenter le volume intraabdominal il n’est généralement impossible de fermer l’abdomen, ce qui signifie qu’une certaine forme de fermeture abdominale temporaire (TAC) doit être effectué afin de protéger le contenu abdominal et de permettre la guérison, suivie d’une reconstruction de la paroi abdominale qui est généralement réalisée après plusieurs mois [131].
Les techniques de fermeture sont variées, chacune à des avantages et des inconvénients. Toutes les techniques sont confrontées à un défi similaire : la gestion de l’abdomen ouvert. Aucune étude prospective n’est disponible pour comparer l’efficacité de ces diverses techniques ou pour valider le concept de la prise en charge de l’abdomen ouvert. Toutefois, les données rétrospectives sous formes de cas et des études de cohortes existent. Ces données montrent de façon constante que le maintien du protocole de l’abdomen ouvert dans les groupes à haut risque réduit la mortalité [132].
Les méthodes de fermeture abdominale temporaire sont nombreuses : - Serviette à clips:
C’est l’une des plus simples et plus rapides formes de TAC.
Les clips sont placées à 1 cm × 1 cm de chaque coté du bord de la peau, jusqu’à 30 clips peuvent être nécessaire pour fermer une incision. L’incision peut alors
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être recouverte d’un drap en plastique adhérent (par exemple, Vi-Drape, Steri-Drape) [132].
Image XII et Image XIII: Technique de serviette à clips pour fermeture temporaire
abdominale [132].
L’éviscération de l’intestin (Image XIV) peut se produire si les clips ne sont pas placés correctement (1cm du bord de la peau × 1 cm).
Cette mesure temporaire ne peut pas décompresser l’abdomen de manière
adéquate. Des PIA aussi élevées que 50 mm Hg ont été obtenues avec ce type de technique de fermeture [132].
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Image XIV: Complication de la serviette à clips: Eviscération de l’intestin [132]. - Fermeture éclaire :
D’abord décrite par Leguit en 1982, les fermetures à glissière ont été popularisées par Stone et al dans leur approche de l’abdomen ouvert. Une fermeture éclaire conventionnelle ou commerciale est cousue sur la peau ou sur une aponévrose avec un surjet de 0 ou 2-0 en nylon ou en polypropylène.
En utilisant la peau, le fascia est épargné et l’incidence de la déhiscence aponévrotique postopératoire peut être diminuée [132].
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- Prothèse synthétique (Mesh) :
Le volume de la cavité abdominale peut être augmenté par l’utilisation d’une prothèse synthétique suturée soit au fascia ou à la peau, bien que les sutures à la peau entrainent une rétraction aponévrotique qui peut être source de difficulté dans les interventions ultérieures.
Le choix de la prothèse varie entre les résorbables (Vicryl et Dexon) et les non résorbables (Goretex).
Les prothèses résorbables peuvent être laissé in situ, sont relativement résistantes à l’infection et améliorent la résistance à l’éclatement au début. Tandis que les non résorbables ont jusqu’à 3% de risque de formation de fistules entérocutanées et doivent être changées à chaque fois traumatisant ainsi le fascia [133].
Image XVI: Fermeture abdominale temporaire par une mesh synthétique résorbable
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Image XVII: Mesh résorbable (Vicryl) [133].
- Patch de wittman :
C’est une alternative qui semble combiner les avantages des prothèses synthétiques décrites par Teichman et al, Wittmann et al, Aprahamian et al. Deux feuilles de matériel biocompatible Velcro-like sont cousues à l’aponévrose médiane, les bords aponévrotiques sont rapprochés et la fermeture se fait par l’adhésion des feuilles de Velcro qui se chevauchent.
Les avantages de cette méthode sont la facilité d’accès pour les interventions répétées et la possibilité d’appliquer une tension sur le fascia de la ligne médiane, ce qui permet d’éviter la rétraction latérale des bords aponévrotiques permettant la fermeture définitive plus tard dans la plupart des cas [132].
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- Technique du sac extensible pariétal «Bogota Bag» :
C’est la technique la plus utilisée en raison de la facilité de sa réalisation et de son faible cout de revient. Elle consiste à refermer la paroi abdominale à l’aide d’un sac d’irrigation vésicale de trois litres que l’on découpe et que l’on suture temporairement à la paroi abdominale. Mayberry et al. Rapportent que le sac de Bogota est de loin la technique préférée aux Etats-Unis [134].
Image XVIII: A-B- C-D-E Technique d’application du patch de wittman
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Image XIX: Fermeture temporaire abdominale par sac de Bogota [134]. - Laparotomie par pansement pariétal aspiratif ou «Vacuum Pack» : Après la réalisation de la laparotomie, une feuille de polyéthylène faite avec la paroi d’un grand sac de liquide de dialyse est multiperforée à l’aide d’un bistouri. Cette feuille est étalée sur la masse des anses grêles et dépasse largement les bords de l’orifice pariétal (Figure 20), puis l’espace laissé libre par la non-fermeture de la paroi est «rempli» par un lit de grandes compresses (figure 21).
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Figure 20: « Vacuum Pack ». Dans les cas où la fermeture cutanée pure se fait Sous-tension ou lorsqu’un syndrome du compartiment abdominal doit être Prévenu ou traité, la paroi est laissée largement ouverte. Une feuille de type « Sac à grêle » multiperforée est étalée sur le contenu abdominal jusque loin
Dans les flancs [135].
Figure 21: Remplissage du défect pariétal par un « lit » de compresses contenant
un ou deux drains d’aspiration [135].
Dans l’épaisseur même de ce matelas deux drains de type thoracique ou redon de gros calibre sont étalés, sont glissés dans le tissu cellulaire sous cutané et sortent à distance à la surface de la peau, de façon étanche. Ils sont branchés en aspiration continue à forte dépression (100-150 mm Hg) dès que possible, un
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grand champ stérile adhésif est ensuite étalé jusque loin dans les flancs (figure 22) et il est soigneusement appliqué sur la peau préalablement asséchée. L’aspiration forte entraine immédiatement la rétraction de cette membrane au contact du tamponnement pariétal qui se rigidifie et, dans la plupart des cas se colorent de liquide intraabdominal. Le seul inconvénient du procédé est que l’aspiration forte ne doit jamais être interrompue, même pendant le transfert du patient en réanimation et un aspirateur électrique sur batterie est nécessaire. Les soins infirmiers sont très simplifiés par rapport aux autres procédés [135].
Figure 22: Etalement d’un grand champ adhésif dépassant largement les bords
de la laparotomie [135].
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90 c- Fermeture abdominale définitive
Après la décompression chirurgicale et la résolution des dysfonctions d’organes l’objectif thérapeutique est la fermeture définitive de l’abdomen.
Une fermeture de l’aponévrose ne peut être tentée que si la cavité abdominale peut être fermée sans augmentation significative de la PIA.
Pour les patients ayant subis une décompression au début avant le développement d’importantes défaillances d’organe, la fermeture aponévrotique est tolérer au bout de 5-7 j. Tandis que les patients qui entrent dans un état critique doivent bénéficier d’une greffe de peau mince couvrant les viscères exposés avec fermeture aponévrotique ultérieure 9-12 mois plus tard [136]. L’algorithme de la figure 23 indique les modalités de traitement chirurgicale du SCA proposées par WSACS :
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Figure 23: Algorithme de traitement chirurgical du SCA [5].
FAT: Fermeture abdominale temporaire, FFAV: Fermeture des fascias aidée par le vide (VAC), SCA: syndrome de compartiment abdominal.
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92 2- Indications
Bien qu'aucune étude contrôlée n'existe actuellement et que les recommandations de décompression abdominale se basent sur l'expérience de grands centres de traumatologie, un syndrome du comportement abdominal doit être traité sans délai [137].
Il faut cependant garder à l'esprit que la décision de laparotomie ne doit pas se baser uniquement sur une mesure isolée de pression intra-abdominale mais doit prendre en compte l'ensemble du tableau clinique d'un malade [138].
La valeur de 25 mm Hg semble actuellement admise pour poser l'indication de décompression abdominale. Dans certains cas extrêmes, une décompression percutanée pourra permettre de différer la laparotomie.
Pour des pressions intra-abdominales de l'ordre de 15 à 25 mm Hg, la décision de traitement sera basée sur l'état clinique du malade. En effet, en l'absence d'hypoxémie, d'oligurie ou encore de pressions d'insufflation élevées, une laparotomie de décompression est difficile à justifier, par contre une surveillance étroite du malade est capitale afin de détecter l'apparition d'un syndrome du comportement abdominal [139].
La figure 24 désigne les propositions de prise en charge des patients atteints de SCA décrites par la conférence de consensus mondial du SCA, Noosa, 2004 :
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Figure 24: Algorithme de prise en charge des patients atteints de SCA
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* Dans notre série, nos deux malades ont bénéficié d’un traitement chirurgical : - Une PIA chiffrée à 25 mm Hg a été objectivée dans le 1er cas justifiant de compléter par un scanner abdominal injecté qui a montré un épanchement péritonéal de grande abondance.
Le diagnostic de SCA sur péritonite post opératoire due à un lâchage du moignon colique a été retenu et l’indication opératoire fut posée.
On a réalisé une toilette péritonéale abondante avec une ileostomie provisoire et une antibiothérapie à base de Tazocilline-Amiklin a été démarrée.
- Dans l’observation n°2 la mesure de la PIA a révélé une HIA à 40 mm Hg sans trop tarder et sans recours a l’imagerie, une laparotomie exploratrice et de décompression a été décidée.
L’exploration a découvert un épanchement péritonéal de grande abondance fait de bile infectée et une rupture de la vésicule biliaire.
On a effectué un prélèvement pour étude bactériologique, une cholécystectomie et un lavage abondant des 4 cadrans, une antibiothérapie associant Piperacilline-Tazobactam + aminoside a été démarrée en début d’intervention. Les résultats bactériologiques ont révélées un pyocyanique sensible à la Tazocilline, l’antibiothérapie a été arrêtée au 8ème
jour.
Le traitement de choix du SCA est sans aucun doute la décompression chirurgicale mais le niveau de PIA qui impose ce geste demeure objet de controverse. Le survol de la littérature indique que la majorité des auteurs recommandent actuellement une décompression dès 25 mm Hg, niveau au-dessous duquel la mortalité semble plus faible.
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Quant à la réanimation médicale, elle est fondamentale dans l'attente du geste chirurgical. Elle consiste à éviter l'hypovolémie et la ventilation à PEEP
(positive and expiratory pressure) élevée afin de ne pas compromettre le retour
veineux et de prévenir la chute de pression induite par la décompression.
VI. Pronostic
Une étude prospective multicentrique a démontré que la survenue d’une hyperpression au-delà de 12 mm Hg au cours du séjour en réanimation était un facteur de risque indépendant de mortalité [150]. En revanche, la valeur de pression à l’admission n’était pas un bon indice (Odds Ratio : 1,8 ; IC à 95 % : 0,88-3,86). La survenue d’un syndrome compartimental était rare dans cette série (4,2 % soit 11 patients).
Une étude a proposé d’utiliser la valeur de la pression de perfusion abdominale (calculé par la formule : pression artérielle moyenne moins pression intra-abdominale) comme facteur prédictif de mortalité [140].
En l’absence de traitement, le pronostic du syndrome compartimental abdominal est réputé redoutable avec une mortalité entre 80 et 100 % [141]. C’est l’évolution vers un syndrome de défaillance multiviscérale qui pourrait expliquer ce pronostic sombre.
Lorsqu’une décompression peut être réalisée, le pronostic semble être amélioré même si aucune étude prospective comparative ne le démontre. Le pronostic fonctionnel au long court semble être essentiellement lié à la qualité de la reconstruction pariétale abdominale [142].
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-L’apyrexie et la reprise du transit ont été obtenues pour le 1er et le contrôle de la PIA a objectivé des chiffres aux alentours de 10-12 mm Hg. Le malade a été transféré au service de chirurgie viscérale à J+10.
- concernant le 2ème malade, on a constaté à J+2 une apyrexie, une chute de la PIA à 10 mm Hg et une amélioration de la fonction rénale. La reprise du transit a été obtenue au 3ème jour avec normalisation des chiffres biologiques : urée, créatinine, CRP et GB.
Le malade a regagné le service de chirurgie viscérale au 4ème jour. L’évolution à moyenne terme était bonne.
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Conclusion
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Le SCA est une entité clinique peu connue malgré une description déjà ancienne et une littérature chirurgicale abondante [4]. Sa fréquence et sa gravité chez l’agressé font de l’HIA une problématique indéniable.
Le démembrement physiopathologique de l’HIA progresse et notamment les conséquences respiratoire et hémodynamique d’une élévation soutenue de la PIA sont désormais mieux connues [1].
La voie intravésicale est actuellement la technique recommandée pour la mesure de la PIA. Elle s’avère relativement simple à mettre en place. Or l’utilité de la mesure de la PIA est sans doute encore insuffisamment considérée et le profil des patients candidats à un dépistage précoce de l’HIA sous-estimé. Il existe pourtant des preuves consistantes pour appeler à l’implémentation de la mesure de la PIA et le suivi de ses variations comme procédure usuelle auprès