Matériel, méthodes et résultats
V. Prise en charge
1- Moyens thérapeutiques 1.1. Traitement médical
Différentes options de traitement médical ont été proposées pour diminuer la PIA, mais il faut noter que, les éléments de preuve au sujet de ces recommandations sont rares et principalement basées sur des rapports de cas et des petites études cohortes [101].
La gestion médicale du SCA consiste en cinq interventions thérapeutiques chacune contient plusieurs étapes :
a- Evacuation du contenu intraluminal
b- Evacuation des liquides / collections péri intestinaux et abdominaux c- Amélioration de la compliance de la paroi abdominale
d- Correction de la fuite capillaire et de la balance hydrosodée e- Optimisation de la perfusion des tissus abdominaux [102].
L’algorithme de la prise en charge médicale du SCA est nécessaire pour réduire le recours à la décompression abdominale et améliorer ainsi le pronostic [103][104] (Figure 21).
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La convenance de chaque intervention doit toujours être prise en considération avant de la mettre en œuvre. S’il n’y a pas de réponse a une technique particulière, on doit escalader a l’étape suivante dans l’algorithme [103][104].
a- Evacuation du contenu intraluminal
L’iléus post opératoire est observé dans plusieurs situations : Péritonite, chirurgie abdominale, traumatisme majeur, troubles hydro électrolytiques… qui sont toutes des FDR indépendants du SCA [105]. Par ailleurs, la présence excessive d’air ou de liquide dans les viscères creux (estomac, intestins) peut soulever la PIA à des niveaux élevés.
L’aspiration gastrique et / ou l’introduction d’une sonde rectale constituent des méthodes non invasives de réduction de la PIA dans les HIA d’intensité légère à modérée avec distension viscérale. L’administration de médicaments prokinétiques (érythromycine, métoclopramide, néostigmine) permet également d’évacuer le contenu intraluminal, diminuer le volume des viscères et réduire la PIA [106].
La nutrition entérale réduit le risque de translocation bactérienne mais il faut savoir conserver ce bénéfice tout en évitant une distension abdominale : pour les patients présentant une HIA marquée la nutrition entérale doit être arrêtée.
L’échec du traitement médical est déclaré lorsque la PIA chez les patients présentant une distension abdominale ne répond pas à l’aspiration gastrique, le drainage rectale l’administration de lavements ou même la décompression endoscopique du colon [107].
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b- Evacuation des lésions occupant l’espace (hémoperitoine, abcès intra-abdominal, hématome rétroperitonéal et même l’aire libre)
Ces lésions doivent être activement recherchées soit par échographie ou tomodensitométrie.
Le drainage continu par un catheter percutané d’un fluide ou de collections identifiées semble etre efficace dans la réduction de la PIA et la correction des dysfonctions organiques induites par l’HIA [108][109]. Gotlieb et al. Ont réalisé un drainage percutané de l’ascite symptomatique de l’ovaire chez des femmes ayant une HIA grade III ou IV. La PIA a été significativement réduite chez 33 des 35 patientes avec amélioration des 2 fonctions hémodynamiques et respiratoire [110].
Les patients présentant des symptômes de SCA réfractaires au drainage percutané ou ceux qui présentent des lésions telles que les tumeurs solides doivent subir une laparotomie [107].
c- Amélioration de la compliance abdominale
L’augmentation du tonus musculaire thoraco-abdominale due à la douleur, l’agitation, l’utilisation des muscles respiratoires accessoires entrainent une augmentation de la PIA [111][112].
La sédation et l’analgésie sont des méthodes simples, rapides et efficaces pour réduire le tonus musculaire et diminuer la PIA. Les perfusions continues de sédatifs doivent être ajustées afin d’assurer le confort du patient et de minimiser les contractions volontaires de la paroi abdominale [113].
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Une étude prospective récente a démontré que la péridurale postopératoire et l’injection intraveineuse d’opiacés sont d’efficacité équivalente pour réduire les PIA [111]. Ces techniques doivent se poursuivre tout au long de la période de risque élevé d’HIA [107].
La position du corps du patient peut également influencée la compliance de la paroi abdominale. Plusieurs études récentes ont constaté que la position surélevée de la tête par rapport au corps, couramment utilisée pour réduire le risque de pneumonie sous ventilation assistée, augmente de manière significative la PIA. Probablement due à la compression des viscères abdominaux entre la cage thoracique et le bassin [114]. En conséquence, la position de Trendelenburg inversée peut être utiles dans le maintien de surélévation de la tête-de-lit tout en évitant la compression abdominale [115]. Lorsque des manœuvres simples pour améliorer la compliance abdominale, tels que celles décrites ci-dessus ne parviennent pas à réduire la PIA des interventions plus invasives doivent être envisagées :
Le blocage neuromusculaire (BNM) est déclaré de plus en plus comme une méthode efficace pour réduire les HIA légères à modérées [116].
Devant une PIA entre 20-25 mm Hg avec absence d’indications claires pour la décompression abdominale, un bref essai de BNM peut être employé. Les patients qui répondent de manière appropriée (augmentation de la PPA, correction de l’acidose, oxygénation et ventilation adéquate) sont maintenus sous perfusion continue BNM avec surveillance de la PIA. Cette perfusion peut être réduite puis abandonnées après 24 à 48 h avec une chute de la PIA. Cependant nt BNM comporte le risque de paralysie prolongée.
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La sédation, l’analgésie, la position du corps et même BNM peuvent ne pas être suffisante pour améliorer la compliance de la paroi abdominale chez des patients souffrant de HIA graves. Une laparotomie est alors indiquée afin d’accroitre leurs chance de survie [101].
d- Correction de la fuite capillaire et de la balance hydrosodée
Le maintien d’une volémie adéquate demeure une pierre angulaire de toute stratégie de réanimation.
Il est bien connue que l’hypovolémie ou une réanimation liquidienne insuffisante potentialise les effets physiopathologiques de l’HIA et prédispose les patients au développement de multiples défaillances d’organes [101].
Cependant les patients qui bénéficient d’un remplissage vasculaire massif sont deux fois plus susceptibles de développer une insuffisance cardiaque [117]. Le remplissage vasculaire des patients ayant un SCA doit être bien orchestré et doit maintenir la perfusion des organes tout en évitant une surcharge volémique. Récemment l’utilisation de sérum salé hypertonique ou de colloïdes a permis d’obtenir une réduction significative de la PIA et l’augmentation de la PPA. L’utilisation de solutions hypertoniques et / ou colloïdes doit donc être fortement envisagée chez tout patient ayant une HIA.
Malgré tous les efforts, certains patients peuvent développer un troisième secteur avec une hypovolémie en raison de leur état de choc, la réponse inflammatoire systémique (SIRS) et la fuite capillaire. Le traitement diurétique est généralement contre indiqué chez ces patients avant le rétablissement de
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l’état hémodynamique. Toutefois les diurétiques peuvent être utilisés en association aux colloïdes pour mobiliser le troisième secteur [118].
D’autre part, l’hémodialyse intermittente ou l’hémofiltration continue peuvent être utiles pour supprimer l’excès de liquides, améliorer la compliance de la paroi abdominale et réduire le volume viscéral [119].
e- Optimisation de la perfusion des tissus abdominaux
Le concept de « Goal-directed fluid resuscitation » qui met l’accent sur la correction de l’hypovolémie guidée par la définition des paramètres de réanimation pendant les premiers stades de la maladie s’applique également aux patients ayant un SCA.
Les paramètres traditionnels de réanimation – par exemple la diurèse, la pression artérielle pulmonaire PAP ou la pression veineuse centrale - sont moins précises dans l’évaluation de la volémie dans le SCA en raison de la combinaison des effets de l’augmentation des pressions intraabdominales et intrathoraciques [120][121]. Ces paramètres peuvent être estimés comme suit :