PIA mesurée via la PIV

La méthode la plus utilisée est la mesure de la PIV. Sa corrélation à la PIA reste un sujet de controverse.

Dans une étude humaine sous anesthésie générale, Soderberg et westin faisaient monter la PIA chez huit femmes jusqu’à 40 mm Hg [86]. Après avoir provoqué

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des efforts de toux, ils affirmaient, sans aucune analyse statistique, que la PIA était transmise à 98 % à la vessie.

Figure 15: PIV corrélée à la PIA [86].

Dans une autre série souvent considérée comme une référence les auteurs ont montré une corrélation entre PIV et PIA [87]. Malheureusement, la méthodologie était médiocre : seulement 16 patients étudiés (12 femmes et 4 hommes), la mesure de la pression était prise sur un drain abdominal ou par ponction péritonéale et seulement trois patients étaient sous ventilation mécanique. La fiabilité de cette technique est donc remise en cause [88].

Alors qu’aucune étude ne permet de démontrer la supériorité de la mesure par PIV sur une autre technique, sa simplicité et sa reproductibilité au lit du patient en font une méthode de choix.

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C’est cette méthode qui a finalement été retenue par la conférence de consensus internationale de Décembre 2004 [89].

a-Méthode de référence : mesure discontinue en «milieu liquidien fermé»

Cette méthode requiert le montage en série d’une sonde de Foley, du système de mesure et d’un système collecteur d’urines. Le système de mesure est relié à un transducteur de pression via une tubulure souple, en continuité avec une poche de soluté contenant du sérum physiologique (Figure 16).

Le «zéro de pression» est établi au niveau de la crête iliaque, sur la ligne médioaxillaire (Image VI).

Il faut noter qu’une trop grande injection (> 50 ml) et également une température trop froide (provoquant une contraction vésicale reflexe) peuvent influencer la fiabilité de la technique. Pour cette raison il est recommandé d’injecter 10 à 25 ml de sérum physiologique à température corporelle (35-37°C) avant l’ouverture du système de mesure au transducteur de pression [90]. La lecture de la PIA se fait en fin d’expiration sur le moniteur de contrôle, patient en décubitus dorsal, après une période d’équilibration d’une minute environ ; l’absence de contraction de la musculature abdominale parasite est affirmée par examen de la courbe de pression au niveau du ventilateur [82]. Une pression manuelle douce sur l’abdomen peut être réalisée afin de confirmer la transmission da la PIA à la vessie (test d’oscillation).

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1 = transducteur de pression (positionné sur la ligne médio-axillaire, au niveau de la Crête iliaque); 2 = seringue de 10-20ml embout-luer; 3 = robinet 3-lumières; 4 = prise mâle-mâle; 5 = embout conique; 6 = sonde de Foley; 7 = poche de sérum physiologique

(Injection de 10-25ml lors de la prise de mesure); 8 = poche collectrice d’urine; 9 = moniteur de surveillance.

Image VI: Zéro de PIV = Ligne médioaxillaire / Symphyse pubienne [90].(C’est le

même dispositif qui a été utilisé pour nos cas)

Figure 16: Système de mesure discontinue de la PIA en « milieu

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Lorsqu’elle est réalisée conformément à cette procédure, cette méthode a pour avantages d’être précise et reproductible. Elle présente néanmoins des inconvénients multiples : L’accroissement du risque infectieux au niveau du tractus urinaire lié aux manipulations répétées du matériel, l’existence d’artefacts inhérents au matériel ou à la procédure de mesure en «milieu liquidien fermé» conduisant à des erreurs d’interprétation (calibration, trapping gazeux, résonnance/distorsion/amortissement du signal, malposition du patient…), les interférences avec les relevés de diurèse horaire engendrées par l’injection de liquide dans la vessie ; aussi le cout notable du montage initial et le temps consacré à chaque mesure sont des éléments qui peuvent prendre une dimension non négligeable lors d’une pratique à grande échelle [93].

b- Manométrie vésicale

Une méthode alternative permet une mesure reproductible de la PIA. Celle-ci ne requiert aucun matériel spécifique autre que la sonde urinaire et la poche collectrice d’urines.

La mesure est réalisée au décours d’une procédure de clampage de la sonde urinaire après remplissage vésical naturel ou après instillation intravésicale de 50 ml de sérum physiologique chez les patients anuriques (Image VII).

A l’issue de la procédure de clampage, le patient est positionné en décubitus dorsal et la sonde urinaire clampée est verticalisée à partir de la ligne médioaxillaire. La sonde urinaire est ensuite déclampée, mettant le système de mesure en communication avec la pression atmosphérique par l’intermédiaire de la prise à air (système ouvert). Le déclampage est suivi d’une période d’équilibration d’une minute environ.

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La valeur de PIA est obtenue en utilisant la colonne d’urine dans la sonde urinaire comme colonne hydrostatique de mesure selon la relation suivante : h (en cm) = PIA (en cmH₂O) = 0,73 PIA (en mm Hg) ou h correspond à la hauteur de la colonne d’urine dans la sonde urinaire. h est mesurée verticalement à partir de la ligne médioaxillaire (Figure 17).

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Figure 17: Méthode de mesure de la PIV via la manométrie vésicale [1].

Sous réserve de bonnes conditions de mesure (patient en décubitus dorsal, respiration calme chez les patients en ventilation spontanée, absence de mouvements respiratoires volontaires chez les patients ventilés mécaniquement affirmée par examen de la courbe de pression au niveau du ventilateur) cette technique a pour avantages d’être facile, précise, reproductible, rapide, peu couteuse, dépourvue de risque infectieux, de manipulations intempestives et d’artefacts liés au matériel [1].

Initialement décrite par Harrahill [93] puis par Lee et al. [95], des positifs permettant la mesure de la PIA via la manométrie vésicale ont par la suite été développés et commercialisés (Foleymaymanometer, Holetch-médical, Copenhague, Denmark).

De plus amples études, intégrant la compliance vésicale notamment, et le volume de liquide (sérum physiologique, urine …) présent dans la vessie au

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moment de la mesure, semblent toutefois nécessaires pour recommander l’utilisation de cette méthode de mesure de la PIA en routine.

Ces techniques pourraient servir de test de dépistage de l’HIA avec une grande sensibilité [83].

c- Mesure continue en «milieu liquidien fermé»

Une autre méthode de mesure de la PIV utilisant une sonde de Foley à trois lumières permet un monitorage de la PIA de manière continue chez des patients anuriques, après injection dans la vessie de 50 ml de sérum physiologique.

Cette technique a pour avantage de limiter les manipulations de matériel, de ne pas être consommatrice de temps une fois le calibrage effectué et de permettre l’analyse des variations de PIA au cours du temps. La compliance vésicale et son altération au cours du séjour en réanimation doivent toutefois être pris en compte afin de ne pas surestimer les valeurs de PIA mesurées [96].

2.1 Pression intra-abdominale mesurée via la pression intragastrique