Traitement chirurgical a. Installation :

Après une évaluation pré-anesthésique avec un bilan préopératoire

l’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale. Pour la plupart des opérateurs, le patient est installé dans une position dérivée de la position genu pectorale (Figure n°W1). Il repose sur le thorax avec les genoux avec un abdomen libre de toute compression. Cette position diminue la pression intra-abdominale, donc celle des veines épidurales et minimise le saignement peropératoire. Le repérage du niveau à opérer s’effectue à l’aide d’un marquage cutanée sous contrôle scopique.

Figure n° W1. Position du patient en genu pectoral modifiée sur la table opératoire.

b. Laminectomie :

Après incision cutanée médiane suivant la ligne des épineuses et hémostase du derme et du tissu cellulaire, les muscles des gouttières paravertébrales sont desinsérés à l’aide d’une rugine, en dégageant complètement les arcs postérieurs désirés. Les écarteurs autostatiques permettent de bien exposer le champ opératoire. Une nouvelle vérification du niveau désiré est réalisée en s’étant assuré auparavant de l’absence d’anomalie transitionnelle sur le bilan radiologique. Vu le siège postérieur de la lésion épidurale, le classique abord interlamaire unilatéral à travers le ligament jaune ne pourra être effectué. On réalisera une hémilaminectomie pour les lésions postérolatérale ou au mieux une laminectomie (bilatérale) d’agrandissement pour les fragments médians et volumineux.

Les apophyses épineuses sont sectionnées à leur base avec une pince

de Liston et réséquées. La décompression commence à l’extrémité distale de la compression et se fait de bas en haut et de dedans en dehors. Le ligament jaune est désinséré de la lame sous-jacente puis une spatule mousse ou un décolle dure-mère libère les adhérences entre la dure-mère et le ligament jaune. Ce dernier est partiellement réséqué au bistouri ou à la pince de Kérrisson. Le geste devant être réalisé avec la plus grande prudence : la dure-mère peut adhérée à la face antérieure des lames. Les lâmes sont réséquées petit à petit à l’aide d’une pince de Kérrisson en prenant soin de ne pas traumatiser le fourreau dural qui sera protégé par un coton neurochirurgical humide. L’étendu en hauteur de la laminectomie dépendra des données de l’imagerie préopératoire et des constatations in situ. Au fur et à mesure de la résection, on individualisera la lésion épidurale postérieure entourée d’un manchon de tissu inflammatoire relativement adhérent au fourreau dural. Le microscope opératoire est d’un apport important pour améliorer la sécurité de la dissection de cette masse au contact de la dure-mère et des racines. Aucune observation ne rapporte de fragilisation de la dure-mère. Le diagnostic de « fragment discal » est souvent une constatation peropératoire en découvrant un fragment de disque intervertébral entouré par un film de tissu inflammatoire dont l’épaisseur sera relative à la prise de Gadolinium sur les données de l’IRM. A la fin de ce temps opératoire, le fourreau dural se trouve tout à fait décomprimé sur ses faces postérieures et latérales.

Figure n°W3. Schématisation d’une vue per-opératoire après laminectomie de L5 et exposition du sac dural [31].

Figure n°W3. Vue per-opératoire après laminectomie visualisant le fragment discal en épidural en postéro-latéral droit (double-flèche).

Tous les patients (y compris les nôtres) ont subi une laminectomie bilatérale d’un ou de deux niveaux en fonction de l’étendu et des dimensions du fragment discal. Vue l’extension épidurale postérieure et le doute diagnostic, une laminectomie unilatérale (hémilaminectomie) n’aurait pu se concevoir dans le planning chirurgical.

c. Vérification des trajets radiculaires :

Les racines exposées seront mobilisées prudemment en s’assurant de

leur liberté sur leur trajet. Une composante discale au niveau de l’espace épidural antérieur peut être responsable d’une compression à deux niveaux : soit à la naissance de la racine par les disques adjacents, soit au niveau des foramens intervertébraux. La racine sera réclinée en dedans et il faudra vérifier l’intégrité du ligament vertébral commun postérieur notamment en regard du disque intervertébral suspecté à l’imagerie (Figure n°W4). En cas de présence d’un pertuis pouvant expliquer l’origine du fragment migré ou bien en présence d’une hernie discale : une discectomie doit alors être réalisée.

Les fragments discaux ont été enlevés en totalité sans grandes difficultés malgré la présence d’adhérences vis-à-vis du fourreau dural. Aucun cas de brèche durale n’a été rapporté.

Parmi 21 patients, un pertuis dans le ligament longitudinal postérieur a été retrouvé chez 9 patients (42.85%) (dont 5 de nos malades) ce qui a nécessité une discectomie complémentaire.

d. Discectomie :

Le tissu discal hernié est enlevé puis on effectue un curetage du disque plus ou moins complet afin d’éviter une récidive. Un crochet mousse vérifiera l’absence d’autres séquestres libres sous ligamentaires, radiculaires ou foraminaux.

Une foraminotomie complémentaire (élargissement des foramens intervertébraux, lieux de passage des racines) pourrait être envisagée avant ou après la discectomie pour une meilleure libération radiculaire.

Figure n°W4. Vue per-opératoire mettant en évidence la hernie discale lombaire en L4-L5 (étoile) après écartement de la racine L6 gauche (flèche) à l’aide d’un écarteur à racine.

e. Fermeture :

Elle se fera après avoir vérifié la liberté de tous les éléments nerveux. Les corps étrangers hémostatiques seront retirés. La dure-mère peut être recouverte d’un greffon graisseux, parfois utilisée comme moyen de

prévention de la fibrose post-opératoire. Ce greffon est prélevé dans le tissu cellulaire sous-cutané et simplement posé sur le sac dural. Un drain aspiratif est mis en place et la fermeture se fera par plans musculoaponévrotique, sous-cutané et cutané. Une première mobilisation du patient se fera le lendemain suivi d’un premier lever en fonction du déficit neurologique. L’indication du port d’un lombostat est variable selon les auteurs.

f. Complications :

Elles sont dans l’ensemble rares [3, 54, 152].

Les complications immédiates : les plus fréquentes sont les brèches durales et arachnoïdiennes avec fuite de liquide cérébro-spinal (moins de 3% des cas) à l’origine de quelques faux kystes arachnoïdiens (méningocèle post-opératoire) et les plaies radiculaires (1% des cas). Plus graves sont les plaies vasculaires (exceptionnelles) surtout de l’artère iliaque primitive à l’origine d’un choc hémorragique.

A court terme, ce sont les infections pariétales ou les spondylodiscites qu’il convient de redouter (1% des cas). Les complications veineuses sont à prévenir comme dans toute chirurgie (phlébite, thrombophlébite et embolie pulmonaire).

A plus long terme, c’est la récidive (hernie de même niveau et du même côté) par curetage incomplet ou par dégénérescence secondaire du reste du disque laissé en place (2 à 5 % des cas). Une nouvelle hernie peut apparaître à un étage adjacent (5 à 7% des cas). Une fibrose exubérante, fixant la racine et le fourreau dural peut être à l’origine de douleurs invalidantes : la neurostimulation (percutanée ou épidurale) peut donner de bons résultats. Aucune de ces complications n’a été notée dans notre expérience de même que dans les cas rapportés dans la littérature.