MATERIEL ET METHODES
D. REPARTITION GEOGRAPHIQUE :
De part cette revue de la littérature (y compris nos observations), on se propose de faire une répartition selon les pays.
La plupart des cas a été publiée au Maroc (11 cas), en Turquie (10 cas), en Allemagne (8 cas) et aux Etats-Unis (5 cas). (Figure n°T2)
Figure n°T2. Répartition géographique des cas de MEPHDIL rapportés.
Les pays les plus intéressés sont ceux du pourtour méditerranéen (26 cas), suivis par ceux du reste de l’Europe (14 cas). Enfin les américains et les asiatiques avec 5 cas chacun. Aucun cas n’a été reporté en Afrique subsaharienne ni en Australie. Des facteurs environnementaux ou raciaux pourraient intervenir.
III. ETIOPATHOGENIE
Bien que le mécanisme étiopathogénique des MEPHDILs reste encore mal connu, certaines théories ont été avancées. De nombreux auteurs ont attribué la rareté de ces lésions à la présence d’obstacles anatomiques qui empêchent la
Allemagne: 8 USA: 5 Maroc: 11 Turquie: 10 UK: 4 Corée du sud: 3 Italie: 3 France: 2 Belgique: 2 Taïwan: 1 Japon: 1
Répartition géographique des cas rapportés
Allemagne USA Maroc Turquie UK Reste du monde
migration du fragment de disque [108, 142, 160]. Ces obstacles ont été décrits dans le chapitre du rappel anatomique (Page 20). Ils incluent le septum médium (septum posticum) qui couvre l’espace entre le corps vertébral et le LLP et semble empêcher les mouvements de la hernie discale d’un côté à l’autre [142]. Un autre plus délicat est représenté par une membrane tissulaire conjonctive qui limite la migration postéro-latérale : c’est la membrane latérale ou péridurale qui s’attache sur le bord libre du LLP en dedans et à la paroi du canal vertébral en dehors [50,
67]. Une fois que le fragment traverse la membrane péridurale, la graisse
épidurale et les plexus veineux épiduraux ; la racine nerveuse elle-même agit sans doute comme un obstacle à la migration postérieure [125]. Kuzeyli et ses collaborateurs [82] déclaraient que la position de la racine nerveuse par rapport à la dure-mère et l’espace intervertébral pourrait être également un facteur de MEPHDIL. Selon certains auteurs, des mouvements physiques anormaux des patients (travaux pénibles, manipulations vertébrales et certaines conditions d’hypermobilité) peuvent également prédisposer l’individu à la migration des HDLs [101, 125]. La population militaire serait particulièrement concernée. D’autre part, Kim et ses collaborateurs [75] envisageaient qu’une importante force contribuant, en plus à l’adhésion homolatérale sévère de l’espace épidural antérieur, pourrait causer une migration épidurale postérieure controlatérale. Tatli et ses collaborateurs [149] proposaient que le déficit ligamentaire et des autres structures serait moins important au niveau du rachis lombaire bas et lombo-sacré ; ceci expliquerait la prépondérance de MEPHDILs au niveau L2-L3 et L3-L4 (54%).
Il se pourrait que l’âge soit un facteur dans la pathogénie des HDLs et pourrait participer au développement anormal de la dynamique de la colonne vertébrale. La migration des fragments de disque prédominait chez les patients au cours de leur sixième décennie de vie ; ces derniers étant plus âgés que les
patients atteints d’autres HDLs [5]. La moyenne d’âge des patients ayant une HDL haute située est supérieure à celle des patients avec une HDL basse située [44]. Le sexe joue clairement un rôle, avec une nette prédominance masculine, probablement en rapport avec les travaux et les activités plus contraignants de la vie courante.
Comme dans les HDLs classiques, d’autres facteurs pourraient rentrer en jeu notamment l’activité physique, la profession, le stress, le surpoids et le tabac [28]. Ces derniers facteurs n’ont pas été clairement rapportés dans la littérature.
IV. ETUDE CLINIQUE [2, 16, 19, 21]
A. INTERROGATOIRE :
L’interrogatoire devra rechercher :
Les antécédents médico-chirurgicaux, la notion de traumatismes ou
d’activités physiques astreignantes. Dans la littérature, la profession des patients n’a été rapportée que chez 6 cas (laboureur, fermier, vitrier, mécanicien-auto, avocate et aciérie)
Les lombalgies : il s’agit d’une douleur lombaire basse, plus moins intense qui peut s’accompagner de radiculalgies. Dans sa forme aigüe, on parle de lumbago : la douleur est alors intense, impulsive à la toux et à l’éternuement, aggravée par certaines positions et s’accompagne d’une contracture lombaire majeure avec déformation antalgique. Le lumbago peut récidiver sous forme de lumbago à répétition, de lombalgies chroniques ou de radiculalgie. Tous nos patients avaient présenté des lombalgies. Dans la littérature, ce signe a été rapporté chez 38 des 42 cas (90.48%) c’était le symptôme le plus fréquent devant les radiculalgies.
Les radiculalgies : l’intensité varie d’un sujet à l’autre. Lorsqu’elles sont hyperalgiques elles constituent une urgence chirurgicale. Elles sont de type mécanique, augmentées à la station debout, impulsives à la toux, leur topographie renseigne sur la racine concernée et le niveau de la hernie : (cruralgie L3 ou L4, sciatique L5 ou S1) (Figure n°A13). Dans notre série, elles étaient présentes chez six patients (75%). Dans la revue de la littérature elles étaient retrouvées chez 29 patients (69.05%).
Une faiblesse d’un ou des deux membres inférieurs était présente chez
six de nos patients (75%), et 32 patients (76.19%) dans la littérature.
Les troubles sphinctériens, inhabituels, sont d’apparition plutôt
récente. Ils étaient présents dans trois cas (37.50%) de notre série, et 15 cas (35.71%) dans la littérature.
Engourdissement ou des paresthésies. Présents dans 2 cas (25.00%) dans notre série et chez 12 patients (28.57%) de la littérature.
B. EXAMEN CLINIQUE : 1. Inspection :
On recherche une diminution de la lordose lombaire, une attitude
antalgique, une cicatrice d’intervention chirurgicale, des troubles de la marche.
Une amyotrophie du membre inférieur. Dans la littérature, une
amyotrophie de la jambe a été retrouvée dans 2 cas (4.76%).
2. Les signes rachidiens :
Flexion : mesure de la distance doigt-sol et l’indice de Schober.
Points douloureux et contracture musculaire.
3. Les signes radiculaires :
C’est essentiellement le signe de Lasègue. Dans la littérature, 20 patients (47.62%) ont présenté des signes typiques de sciatique ou de névralgie crurale au premier plan. Dans notre série, six patients (75%) en ont présentés.
4. Le syndrome de la queue de cheval :
Le SQC est complet lorsqu’il associe tous les signes suivants, et il est partiel s’il manque un ou deux de ces signes.
Troubles moteurs : il s’agit d’une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée des membres inférieurs avec hypotonie musculaire. L’importance du déficit moteur dépend de l’intensité de la compression et de son niveau. Le déficit est plus massif si le niveau de la compression est situé plus haut. Tous les intermédiaires sont possibles entre la paraplégie flasque et la simple gène à la marche.
Troubles sensitifs : Le déficit sensitif objectif est de type périphérique : anesthésie ou hypoesthésie à tous les modes ne remontant pas au-dessus du pli de l’aine correspondant au niveau de la vertèbre lombaire L2.
Ce déficit peut intéresser :
La totalité d’un ou des deux membres inférieurs. Le périnée, réalisant l’hypo- ou l’anesthésie en selle.
Troubles sphinctériens : L’examen clinique retrouve en cas de dénervation complète, une hypotonie du périnée avec abolition de toute contraction volontaire ou réflexe. L’anus est béant, sans contraction volontaire possible ; il y a une hypo ou atonie au retrait du doigt intra-rectal. Le patient est en rétention d’urines par acontractilité détrusorienne secondaire à l’atteinte des
racines sacrées, alors que le centre médullaire sympathique dorsal intact, continue d’envoyer ses afférences aux récepteurs adrénergiques du détrusor et du col, inhibant la contraction du premier, et fermant le second.
Troubles sexuels : impuissance chez les hommes et frigidité chez les femmes.
Aucun de nos patients n’a révélé ce type de troubles.
Abolition ou asymétrie des réflexes ostéo-articulaires : dans la revue de la
littérature, parmi les 20 patients ayant un SQC, 14 ont eu une diminution ou une abolition des réflexes rotuliens et/ou achilléens.
Dans notre série, le SQC était présent dans 5 cas (62.50%) et dans 20 cas (47.62%) de la littérature soit la moitié des 50 cas. Ces fréquences sont importantes par rapport à celles des SQC discogéniques antérieurs (entre 1 et 2%)
[78, 141]. Ceci reflète l’importance de la compression et de la souffrance
radiculaire en présence de la MEPHDIL.
4. L’examen général :
Il doit toujours être pratiqué à la recherche d’une étiologie autre que discale. Il faut examiner les hanches, les sacro-iliaques, avec au besoin un toucher rectal et/ou vaginal, sans omettre le reste de l’examen somatique appareil par appareil.