45
Parmi les grands modèles de systèmes de santé existants dans le monde, celui du Brésil est qualifié de « système national de santé » ; un système universel dans tous ses aspects, même si une partie minoritaire de la population pouvant bénéficier de ce système public fait appel tout de même à des entreprises privées d’assurance maladie. Suivant les principales caractéristiques des « systèmes nationaux de santé »18, outre l’accès gratuit pour toute la population et l’universalité de la couverture santé, le système brésilien est caractérisé par une organisation et une gestion particulièrement décentralisées, mais dotées d’une direction unique et financées par des impôts, c’est-à-dire que l’État fédéral transfère une partie de ces recettes fiscales aux autres personnes de la fédération (États fédérés et municipalités)19. Un des piliers du système brésilien est la fonction importante exercée par les citoyens participant à sa définition et à son contrôle ; le SUS (Sistema Único de Saúde en portugais, pour système unique de santé) serait même l’une des plus importantes actions démocratiques existantes dans le monde20
.
Cependant, soit parce que ce système n’existe que depuis peu, soit à cause du contexte politique, économique et social brésilien, il existe de graves problèmes en ce qui a traite à la mise en place du SUS, ainsi que de grands défis concernant la qualité, la réduction de l’attente, l’égalité effective d’accès aux soins et enfin l’optimisation de coûts. Afin de pouvoir décrire tout le système brésilien de santé et souligner ses qualités tout autant que ses problèmes, il est nécessaire de fournir quelques données géographiques, démographiques et économiques de ce pays, et d’expliquer le système fédératif en vigueur et la redistribution des compétences respectives.
18 Pellet, Rémi (direc.). Finances publiques et Santé. Dalloz, 2011. V. article de Behrens, Ronaldo.
19 L'organisation du système fédéral brésilien est présentée dans la deuxième partie de ce travail.
20
46
Section 1 > Données géographiques, démographiques et
économiques du secteur de la santé au Brésil
Le Brésil est un pays aux dimensions continentales (8.500.000 km2 environ), dont la population est de 200 millions d’habitants, répartis sur environ 5 560 municipalités. La plupart des habitants sont pauvres, mais le revenu par tête était en 2013 de US$ 10 300 et le PIB de US$ 2 007 milliards (7e rang mondial)21. Le secteur de services gagne ainsi de l’importance dans l’économie brésilienne car les familles peuvent dépenser plus d’argent. Malgré les taux de croissance économique et l’amélioration générale des taux de développement humain, le Brésil est caractérisé par une concentration importante des revenus, engendrant des inégalités sociales et régionales considérables. L’espérance de vie du peuple brésilien a sensiblement augmenté : de 70 ans environ en 2000 à 74,6 ans en 201222. Il est possible de relever un vieillissement de la population brésilienne, considérant que les personnes âgées représentaient 7,4 % de la population en 2013 et 25 % en 2060 selon IBGE, même si le Brésil demeure encore une nation jeune.
La hausse des dépenses de santé au Brésil est limitée, comparé à d’autres pays. Les dépenses totales de santé représentent environ 9 % du PIB en 2010 : le secteur public correspondant à 47 % du total et les 53 % restants provenant du secteur privé 23 ; autrement, le premier dépense peu contrairement au second. Si ces dépenses sont comparables à celles existant dans d’autres pays plus développés, comme l’Espagne, il n’en pas moins que le montant des dépenses par habitant est moins important que dans ces mêmes pays.
21 Données issues de Brasil, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, en considérant US$ 1,00 = R$ 2,33 (le 27/02/2014) – site: www.ibge.gov.br
22
Données issues de Brasil, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – site: www.ibge.gov.br
23 Données issues de « World Health Statistics 2013 » - sur internet :
47
En ce qui concerne les établissements de santé24, le Brésil dispose de 94 070 unités de soins ; 55,3% de ces unités sont des services publics, dont 95,6% appartiennent à des municipalités. 72,2% des établissements de santé sont des centres de soins sans services d’hospitalisation, proposant des soins de premiers secours et d’urgence, tandis que les autres établissements disposent de service d’hospitalisation, diagnostiques ou thérapeutiques. Il existe 6 875 établissements disposant de services d’hospitalisation, dont 58,7 % sont publics. Au Brésil, la tendance est également à la réduction du nombre d’établissements, principalement dans le secteur privé, nonobstant la croissance des files d’attente dans les hôpitaux publics ou privés. En 2008, 23 198 745 hospitalisations ont été réalisées au Brésil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé, mais la tendance est à la diminution significative du nombre d’hospitalisations par habitants. Le nombre de consultations médicales par habitant est caractérisé par une croissance linéaire significative, passant de 2,21 consultations par habitant en 1995 à 2,59 consultations en 2008, pour un total de 491 500 000 consultations environ. Quant au nombre de médecins pour mille habitants, la moyenne au Brésil en 2008 était de 1,80 mais varie de 3,62 (à Brasilia, capitale fédérale) à 0,62 (au Maranhão, un État fédéré), ce qui montre une inégalité régionale importante.
Toutes ces données doivent être analysées en tenant compte des inégalités régionales importantes existantes au Brésil, représentant une difficulté pour le système de santé. Le système de santé au Brésil est très grand par rapport à leurs chiffres. Avec l'évolution économique croissante du pays, un grand nombre de personnes est entré dans le marché de la consommation et acquiert des plans de santé privés ; comme ça, le secteur est pressioné et il ne réussit pas à répondre à la demande. Aujourd’hui, la Santé est l’un de principaux problèmes du pays selon les citoyens.
24 Brasil, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Estatísticas da Saúde,
48
Section 2 > Référentiel légal du Système unique de santé (SUS), ses prémisses, son fonctionnement (organisation, gestion et financement) et sa relation avec le système privé de santé
Il faut comprendre le processus historique de formation du système de santé brésilien actuel, avant de réaliser une analyse critique des problèmes et enjeux actuels. Le début des années 1970 est caractérisé par l’apparition d’un mouvement politique, tout d’abord universitaire, composé en majorité de personnes influencées par des idées de gauche, qui visait la construction d’un nouveau modèle de santé pour le pays. Connu sous le nom de « mouvement sanitariste » (movimento sanitarista, en portugais), ce groupe défendait une nouvelle politique de santé pouvant donner lieu à une modification de la structure sociale, en considérant que l’état de santé ou la maladie est directement lié à la structure sociale.
L’objectif de ce groupe – d’influence nationale – était de réaliser une réforme des structures sociales, en discutant des questions de santé au Brésil portant sur le modèle fondée sur l’assistance ou sur les conditions environnementales et sociales influençant la santé de la population25. La première mesure d’application de cette approche se fit en 1979, lorsque la chambre des députés organisa un symposium afin de discuter de la santé au Brésil (en portugais « Simpósio sobre Política de Saúde »). Il était question pour la première fois d’un système unique de santé, en reprenant les positions d’un groupe participant au mouvement et les débats selon lesquels il appartient à l’État de fournir à la population des services de santé de façon intégrale et gratuite, d’autant plus que les indicateurs de santé du Brésil étaient très mauvais à cette époque-là.
Les années 80 furent déterminantes pour l’élaboration du SUS tel qu’il existe actuellement, notamment depuis l’arrivée au pouvoir de l’opposition, l’élection de nombreux gouverneurs dans les États fédérés en 1982 et l’élection d’un président de la République au suffrage indirect en 1986. Le système de santé brésilien
25 Gastal, F. L. Treinamento em avaliação de serviços, licenciamento sanitário e acreditação:
49
s’adressait jusqu’alors à trois catégories distinctes de citoyens : ceux appartenant à une classe sociale plus aisée et ayant recours à des services privés de santé, ceux exerçant un travail déclaré et bénéficiant d’un accès à la santé garantie par l’État, et enfin un très grand nombre de personnes (pauvres, sans emploi ou ayant un travail dissimulé) recourant à l’aide à d’organismes philanthropiques ou dénuées d’assistance26
.
A cette même époque, la VIIIe conférence nationale de la santé de 1986 fut la première à bénéficier d’une participation importante de la population et son rapport final servit de travail préparatoire dans l’élaboration de la réglementation du secteur de la santé, en se fondant sur quatre principes que Monsieur Gastal énumère de la façon suivante : « Ce mouvement s’est fondé sur une notion large de la santé en établissant des principes directeurs :
- la santé résulte des conditions d’alimentation, d’habitation, d’éducation, de revenus, d’environnement, de travail, de transport, d’emploi, de loisir, de liberté, d’accès à la terre et à sa possession, et d’accès aux services de santé ;
- la santé se définit à partir du contexte historique d’une société déterminée et à un moment donné de son développement, et doit défendue par la population quotidiennement, c’est-à-dire elle est le résultat des formes d’organisation sociale de la production, ce qui peut engendrer des niveaux de vie très inégaux ;
- le droit à la santé signifie la garantie par l’État de conditions dignes et d’un accès universel et égalitaire aux actions et services de prévention, de protection et de rétablissement de la santé, à tous les niveaux, pour tous les habitants du territoire national ;
- l’État doit assumer explicitement une politique de santé conséquente et intégrée aux autres politiques économiques et sociales, en assurant les moyens permettant de les rendre effectives ;
26 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. A construção do SUS: histórias
da Reforma Sanitária e do Processo Participativo. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 300 p. – (Série I.
50
- le système unique de santé doit favoriser le pouvoir politique, administratif et financier des États fédérés et des municipalités »27.
A la suite de cette conférence, une commission de réforme sanitaire a été mise en place, dont les travaux ont repris dans la Constitution de 1988, qui répond aux exigences principales de la société civile brésilienne, en suivant le modèle italien de santé publique, puis le modèle français, qui sont deux systèmes d’influence socialiste. Le Brésil rompt ainsi définitivement avec le modèle américain. Pour appliquer ces principes théoriques, il a fallu définir décentraliser le système (avec la participation d’entités fédérales, fédérées et municipales, dont les fonctions étaient précisément définies – avec des plannings et des budgets), outre le fait que la société civile participe à la définition et au contrôle du système, en prenant part ainsi à son système et s’impliquant dans le processus de santé28
.
Lorsque la Constitution a été promulguée en 1988, la santé était réglementée par la section II du titre VIII disposant sur « l’ordre social » et par le chapitre II concernant « la sécurité sociale », dont l’article 196 dispose que « la santé est un droit pour tous et une obligation de l’État, garanti par des politiques sociales et économiques dont l’objectif est de limiter le risque de maladies et d’autres atteintes à la santé ainsi qu’à l’accès universel et égalitaire aux actions et services dont l’objet est de la promouvoir, la protéger et la rétablir ». Cet article institue pour tous le droit d’accès au système (accès universel) et à la charge de l’État une obligation de le mettre en œuvre. Il convient également d’observer, en tant que caractéristique de la règle d’« universalité » énoncée dans ledit article, que l’accès dont tout le monde doit bénéficier porte non seulement sur les soins mais également sur les facteurs de prévention et les conditions sociales et environnementales pouvant protéger la « santé » au sens large. La Constitution a consacré les principales directives idéologiques de la VIIIe conférence nationale de la santé à son article 198 disposant que « les actions et les services publics de santé font partie d’un réseau régional hiérarchisé et forment un système unique, organisé selon les principes suivantes : I - décentralisation, avec une direction unique pour chaque sphère étatiques ; II –
27 Gastal, F. L. Treinamento em avaliação de serviços, licenciamento sanitário e acreditação:
multiplicadores: história e saúde: módulo 1. Brasília: Organização Nacional de Acreditação, 1006 28
51
accueil intégral, en priorité pour les activités préventives, sans porter atteinte aux services d’assistance ; III – participation de la collectivité ».
Le principe d’une étatisation absolue du système de santé n’ayant pas été retenu, l’existence d’un système privé est possible au Brésil, étant autorisé à l’article 197 de la Constitution qui impose une obligation à l’État de réglementer et de contrôler ce système ; ce qui signifie qu’il incombe à l’État brésilien de contrôler tout le secteur de la santé sur l’ensemble du territoire, soit directement par ses propres autorités soit par l’intermédiaire d’autorités de régulation (in casu l’Agence nationale de vigilance sanitaire – ANVISA – et l’agence nationale de la santé supplémentaire – ANS). La participation du système privé de santé peut être réalisée en vertu d’une évaluation par les gestionnaires du système, et ce, sous deux formes : (i) soit en complément des services non fournis par les entités fédérales qui peuvent, après une procédure d’appel d’offres, acheter ces services auprès d’entreprises privées (hôpitaux, laboratoires, etc.) ; (ii) soit en supplément des services fournis par l’État et accessibles à ceux qui souscrivent des assurances privées et pouvant choisir d’utiliser un des deux systèmes (le public SUS ou le privé). Par ailleurs, dans la mesure où la population bénéficiant d’une assurance privée peut accéder de façon égalitaire au système public, des solutions de remboursement au profit du système public de la part des opérateurs privés ont alors été définies, mais celles-ci bien ne sont pas encore effectives et font l’objet de contentieux judiciaires.
Le référentiel législatif du système de santé est complété par les lois nº 8.080 du 19 septembre 1990 et nº 8.142 du 28 décembre 1990. La première de ces lois, appelée loi organique de la santé (LOS), applique toutes les normes constitutionnelles en ce qui concerne le fonctionnement du système de santé au Brésil, confirme les directives principales imposées par la Constitution, et traite en outre des thèmes suivants: (i) l’organisation, la direction et la gestion du SUS ; (ii) les compétences et attributions des trois sphères étatiques ; (iii) le fonctionnement et la participation complémentaire des services de santé privés; (iv) la politique de ressources humaines; (v) les ressources financières, la gestion financière, le planning et le budget. La deuxième loi donne priorité au contrôle et à la participation de la collectivité, tout en prévoyant également des transferts de ressources entre les différentes sphères étatiques (fédérale, fédérée et municipale).
52
L’innovation du SUS est évidente en ce qui a trait à la participation de la société, impliquée aussi bien dans la conception des directives pour l’élaboration de politiques publiques que dans le contrôle de l’exécution de ces mêmes politiques. C’est dans l’action directe de la population que le SUS (système unique de santé), tel qu’il a été conçu, fonde son évolution : en effet la population connaît mieux que quiconque ses propres besoins et est par ailleurs la plus apte à contrôler la gestion locale du système. C’est pourquoi la formulation des politiques brésiliennes de santé est « ascendantes» : les discussions se déroulent tout d’abord dans les conférences relatives à la santé au niveau des municipalités, puis des États fédérés (comprenant aussi les conférences municipales) et enfin dans l’assemblée fédérale (comprenant aussi les conférences des États fédérés). Une fois les directives établies par ces conférences, leur exécution proprement dite est « descendante » (décentralisée). Le ministère de la Santé formule une politique nationale ; cette politique est ensuite adaptée à la réalité de chaque État fédéré et une politique est formulée par les représentants des pouvoirs exécutifs des État fédérés en charge de la Santé. Enfin, la politique de l’État fédéré est adaptée à chaque municipalité ; ce sont les représentants des pouvoirs exécutifs municipaux en charge de la Santé qui formulent une politique municipale de santé ; et ce, toujours avec la participation – contribution et contrôle – populaire.
Il est important d’observer que le financement des actions du système est une question importante, dans la mesure où l’universalité de l’accès à ce système est garantie constitutionnellement, à tous les niveaux de l’aide à la santé. Afin de garantir ce financement, les sphères fédérées doivent contribuer avec leurs propres fonds (impôts) ; c’est donc la société civile qui finance le système, soit directement par le budget de chacune de ces sphères, soit indirectement par des contributions sociales des employeurs, des entreprises et même des salariés. La loi impose actuellement une contribution minimum à la charge de l’État fédéral et au profit des autres sphères étatiques et un montant minimum de ressources devant être affectées obligatoirement à toutes ces dernières, ce qui garantit au système une certaine stabilité29.
29 Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde. Brasília : CONASS, 2011. 124 p. (Coleção Para Entender a Gestão do SUS 2011, 2)
53
Cependant, la majorité des auteurs considèrent que la question du financement suppose nécessairement l’augmentation des ressources de santé – principalement des ressources publiques et, parmi elles, celles de l’État fédéral – ainsi que par une meilleure utilisation de ces ressources. L’idée acceptée par la majorité est de modifier l’amendement constitutionnel30
nº 29, interdisant que les ressources allouées constitutionnellement à la santé soient utilisées pour des dépenses secondaires. D’une part, il existe une difficulté importante concernant le financement du système de santé, dans la mesure où l’État brésilien investit insuffisamment dans un système « universel ». D’autre part, le budget existant est mal utilisé par le gestionnaire du SUS, servant à payer les retraites ou réaliser des travaux sur les routes aux abords des hôpitaux, par exemple. Aussi, la loi réglementant l’amendement nº 29 dispose que les ressources utilisées dans le secteur visent à « des actions et des services publics universels, égaux et libres ». La loi considère comme « dépenses de santé » l'achat et la distribution de médicaments, la gestion de la santé publique, le développement scientifique et technologique et les institutions de contrôle de qualité soutenus par le système unique de santé (SUS), notamment. Les dépenses pour l'assainissement de base, l'achat de repas scolaires, l'aide sociale, le paiement des pensions, par exemple, ne peuvent pas être considérés comme des investissements dans la santé31.
Section 3 > Tendances du système de santé brésilien et ses enjeux après plus de 20 ans d’existence du SUS
Le SUS a récemment complété 25 ans d’existence et représente sans aucun doute un progrès énorme pour la société brésilienne : de nombreux citoyens en bénéficient désormais, alors qu’auparavant ils en étaient exclus et n’avaient pas
30 Un « amendement constitutionnel » est destiné à permettre des changements mineurs dans la Constitution du pays, sans la nécessité d'abolir tout le Texte constitutionnel existant et de construire une nouvelle constitution. En 13 janvier 2012 la loi complémentaire nº 141 a été sanctionnée par le Président de la République,
réglementant l’Amendement nº 29.
31 Câmara dos Deputados do Brasil. Subcomissão Especial destinada a tratar do financiamento,
reestruturação da organização e funcionamento do Sietema Único de Saúde (SUS). Relator : Deputado
54
les moyens de se protéger ou de se prévenir des maladies. Au-delà de ce progrès, tous les indicateurs de santé se sont développés de façon significative. Le SUS exerce une fonction importante dans ces processus – surtout grâce à l’un de ses