The Actual Implementation

As estratégias de eleição no tratamento do cancro são a cirurgia, a radioterapia, a quimioterapia e a hormonoterapia, utilizadas individualmente ou num processo combinado, tendo em conta as características específicas da doença oncológica e do doente. Utilizam- se ainda actualmente outras formas de tratamento, como a denominada de terapia biológica, mais conhecida como marcadores de resposta biológica e a terapia génica, ainda em fase de desenvolvimento e experimentação. Na selecção do/s tratamentos a implementar, os clínicos consideram três elementos fundamentais: as condições tumorais (localização, tamanho do tumor e tipo histológico), a cinética das células (taxa de crescimento e agressividade biológica, invasão e potencial metastático) e as variáveis associadas ao doente (saúde em geral, competência imunológica, interesse do doente e qualidade de vida).

Cirurgia

A cirurgia aplicada à doença oncológica tem diferentes finalidades, entre elas, o diagnóstico da doença e seu estadiamento, o tratamento propriamente dito e ainda a reconstrução das sequelas da doença e seu tratamento (Pfeifer, 2000b; Rosenberg, 2001).

O diagnóstico da doença oncológica e seu estadiamento é habitualmente realizado através do exame histológico de fragmento do tumor, extraído por biópsia incisional ou da lesão na sua íntegra (biopsia excisional).

natural killer (NK) - Refere-se aos factores hormonais, como os anticorpos específicos de tumores e aos factores celulares, como os linfócitos e macrófagos sensibilizadores (Pfeifer, 2000a).

distress - Palavra do vocabulário Inglês, sem tradução. O prefixo latino "dis" significa "negação". Será utilizado neste trabalho, em itálico, pretendendo referir-se ao stresse com implicações negativas e desfavorecedor para a saúde.

O tratamento cirúrgico do processo oncológico em si corresponde à remoção do tumor maligno e de uma margem de tecido normal envolvente (excisão local), nas situações de tumor localizado ou in situ. Pode também envolver a excisão alargada, ou dissecção em bloco do tumor primário, gânglios linfáticos regionais, canais linfáticos intervenientes e estruturas vizinhas envolvidas. São exemplos deste tipo de cirurgia, a mastectomia radical com esvaziamento ganglionar ou a ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva. O tratamento será curativo, quando se acredita que a remoção completa da neoplasia, com margens seguras, garante a cura (Rosenberg, 2001).

O tratamento cirúrgico adjuvante envolve a remoção de tecidos, para reduzir a sua progressão ou recorrência. Pressupõe a redução do volume do tumor para que as restantes células malignas sejam eliminadas por outra forma de tratamento complementar.

O tratamento cirúrgico com cariz paliativo é utilizado quando a cura do cancro não é possível, tendo como objectivos fundamentais prolongar a vida do doente, melhorar os sintomas e assegurar melhor qualidade de vida. O benefício do tratamento paliativo depende das características biológicas do cancro, da esperança de vida do doente e dos efeitos esperados do tratamento. São exemplos de tratamentos cirúrgicos paliativos, a estabilização óssea, a remoção de metástases isoladas, o tratamento de complicações oncológicas, da quimioterapia ou radioterapia, ou ainda o manuseamento e controlo da dor oncológica.

Em geral, o tratamento cirúrgico é combinado com outras modalidades terapêuticas, com o objectivo de aumentar a ressecabilidade do tumor, reduzir a extensão de tumor removido, limitar as alterações na aparência física e capacidade funcional do doente e melhorar os efeitos terapêuticos. São exemplo destas modalidades terapêuticas, a quimioterapia pré- operatória, a terapêutica por radiação ou quimioterapia intra-operatória e a terapêutica por radiação ou quimioterapia pós-operatória.

A cirurgia reconstrutiva pode ser imediata ou posterior, envolvendo a rectificação de alterações físicas e/ou funcionais, resultantes do tratamento da doença oncológica (Kalinowski, 1993; Nunes, 1996; Pfeifer, 2000b; Rosenberg, 2001).

Radioterapia

A radioterapia consiste na utilização de raios ou partículas ionizantes de grande energia, no tratamento do cancro. Pode ser utilizada como tratamento isolado ou em combinação com os restantes, como já referido anteriormente. Os seus objectivos fundamentais consistem no controlo do crescimento e disseminação do tumor, erradicação de células tumorais e controlo dos sintomas associados à doença.

A radiação ionizante destrói a capacidade de crescimento e multiplicação celular. Algumas células são destruídas directamente pelos raios ou partículas ionizantes, outras

são afectadas indirectamente pela sua penetração no núcleo celular, interagindo com a água do núcleo para formar radicais de oxigénio. Estes radicais instáveis, por sua vez, danificam o DNA celular, com rotura de cordões cromossómicos, podendo originar morte celular imediata. Algumas células sobrevivem a esta lesão, no entanto, ficam sem capacidade de divisão.

A radiossensibilidade das células cancerígenas depende de vários factores, tais como a tipologia celular, a fase da vida celular e sua taxa de divisão, o grau de diferenciação e a oxigenação tecidual.

As células normais envolventes do tumor são também afectadas pelas radiações ionizantes, contribuindo para os efeitos secundários deste tratamento. No entanto, as células normais têm um maior potencial de recuperação da lesão cromossómica atribuída à radiação.

A radioterapia pode ser administrada por radiação de feixes externos (teleterapia) ou implante de tampões da fonte radioactiva directamente nos tecidos ou cavidades corporais, habitualmente denominada de braquiterapia (Hilderley, 1993; Iwamoto, 2000; Salvajoli & Weltman, 1996).

Quimioterapia

A quimioterapia consiste na utilização de drogas citotóxicas para o tratamento sistémico, isolado ou conjunto, da doença oncológica. Existem diferentes tipos de tratamento, de acordo com o seu objectivo.

A quimioterapia neo-adjuvante ou adjuvante é a mais comum. No primeiro caso utiliza um ou mais ciclos de quimioterapia para redução do tamanho do tumor, antes da sua extirpação cirúrgica. A terapêutica adjuvante, utilizada após a cirurgia, isoladamente ou em conjunto com a radioterapia, é útil na eliminação de resíduos não extirpados no acto cirúrgico, evitando a sua progressão para a via sistémica (via sanguínea ou linfática), bem como a erradicação de pequenas micrometástases.

Habitualmente é utilizada a combinação de dois ou mais agentes quimioterápicos, permitindo melhorar a acção conjunta ou actuar sinergicamente.

A quimioterapia induzida consiste na terapêutica com drogas citotóxicas, administrada como tratamento primário, em doentes para os quais não existe um tratamento alternativo.

Os princípios que regem a eficácia da quimioterapia incluem a compreensão do ciclo celular específico das células malignas e a especificidade do crescimento tumoral, bem como o efeito primordial das drogas quimioterápicas sobre essas características específicas. As drogas quimioterápicas são activas essencialmente nas células em divisão ou em todas as fases do ciclo celular, com excepção da fase Go (fase de repouso). O seu efeito curativo

centra-se na morte de células indiferenciadas e responsáveis pelo clone da doença oncológica (Bonadonna & Vaiagussa, 1998).

A elegibilidade das drogas a serem administradas depende também de uma análise conjunta de diferentes factores, entre eles, o tipo de célula cancerosa, tamanho e peso do tumor, sua localização, taxa de absorção das drogas e a resistência prevista do tumor à quimioterapia (Knobf, 1993; Langhorne, 2000; Murad, 1996b).

A quimioterapia pode ser administrada por diferentes vias, sendo as mais comuns a intravenosa, a oral, a sub-cutânea, a intramuscular e a intracavitária (por exemplo a instilação de drogas na bexiga através de cateter).

São muitos os efeitos secundários desta medida terapêutica, que podem ir desde as alterações hematopioéticas (anemia, leucopenia19, trombocitopenia20), as infecciosas

(estomatites, mucosites21, faringites e esofagites) e as metabólicas (hiperglicemia,

hipercalemia22), entre outras (Langhorne, 2000).

Hormonoterapia

A hormonoterapia consiste na administração de hormonas naturais, proteicas, esteróides, ou derivados das mesmas.

É hoje conhecido o importante papel dos factores hormonais no processo de carcinogénese em tumores que apresentam receptores hormonais, como o da mama, útero e próstata. Nestes casos, o crescimento tumoral mostra uma significativa dependência dos níveis hormonais, pelo que o seu tratamento adjuvante utiliza os anti-estrogénios (como por exemplo o tamoxifeno) ou os anti-androgénios (como por exemplo a flutamida) como inibidores. O seu mecanismo de acção deve-se à sua junção com os receptores estrogénicos, inibindo a síntese dos factores de crescimento deles dependentes (Carro, 2003; Kaufmann & Minckwitz, 1998; Musé & Sabini, 2001; Pritchard, 1998).

A hormonoterapia é ainda utilizada como tratamento neo-ajuvante da doença oncológica, proporcionando redução das dimensões tumorais, para facilitar a cirurgia conservadora subsequente ou ainda para irradiar micrometástases (Musé & Sabini, 2001). É habitualmente utilizado em associação a outras medidas terapêuticas (Fabregat, Sarmiento, Alvarez & Ramirez, 1999).

leucopenia - Diminuição da taxa de leucócitos circulantes no sangue para valores inferiores a 5000 por milímetro cúbico (Manuila, L. Manuila, A, Nicoulin, M., 2001, Dicionário de Médico, 2nd. ed., adaptação e revisão da edição portuguesa de J. A. Falcato. Lisboa: Climepsi Editores).

20 trombocitopenia - Diminuição do número de plaquetas no sangue circulante, mantendo-se os existentes funcionamento

normal (Ibidem).

21 mucosité - Inflamação de uma membrana mucosa, como a boca ou a garganta (Diccionário de Medicina, 2002, Oceano

Mosby, Barcelona: Oceano).

22 hipercalemia - Aumento do potássio no plasma acima dos valores normais (mais de 200mg por litro) (Manuila, L. Manuila, A,

Nicoulin, M., 2001, Dicionário de Médico, 2nd. ed., adaptação e revisão da edição portuguesa de J. A. Falcato. Lisboa: Climepsi Editores).

É também comum o seu emprego como tratamento aditivo, após cirurgias ablativas (como a ovariectomia23 ou a adrenalectomia24) em mulheres pré ou pós-menopausicas.

Pode ainda ser proposto em carcinomas localmente avançados.

Os tratamentos com base hormonal podem produzir, como efeitos laterais, transtornos da coagulação sanguínea (responsáveis por fenómenos trombóticos, como as tromboflebites, tromboses venosas profundas ou embolias pulmonares); sintomas de menopausa nas mulheres pré-menopausicas (como alterações menstruais, secura vaginal e afrontamento) e aumento de peso. Pode ainda aumentar o risco de neoplasia do útero, em tratamentos de cancro da mama.

Outros Tratamentos: Bioterapia e terapia génica

A bioterapia constitui um método terapêutico mais recente, sendo mais conhecida como modificadores da resposta biológica, que tem como objectivo fundamental, melhorar a eficácia do sistema imunológico. O "Nacional Cancer Institute's Division of Cancer Treatment" (descrito em Rieger, 2000) define os "Biologic Response Modifiers" como agentes ou abordagens que alteram a relação entre o tumor e o hospedeiro, pela modificação da resposta biológica do hospedeiro às células do tumor, com um efeito terapêutico resultante. Esta definição pressupõe que a bioterapia não inclui apenas uma acção sobre o sistema imunitário, incluindo ainda tratamentos que afectam outras respostas biológicas, como os factores de crescimento e diferenciação, assim como outros agentes que podem afectar a capacidade de metastização das células.

Assim, embora existam esquemas diversificados de classificação, os modificadores da resposta biológica podem apresentar-se de forma geral, em três grandes divisões: agentes que aumentam, modelam ou restauram os mecanismos imunológicos do hospedeiro; agentes que contêm actividade anti-tumoral directa (citotóxica) e os agentes que exercem outros efeitos biológicos (que afectam a diferenciação ou maturação celular, que interferem com a capacidade de metastização das células tumorais, que afectam o início ou manutenção da transformação neoplásica). São exemplos destes agentes os interferões, as interleucinas, os factores hematopoiéticos de crescimento, os factores de necrose do tumor e os anticorpos monoclonais (Cunha, 1996; Rieger, 2000; Rovira, 1996).

A terapia génica consiste na transferência, mediante técnicas de biologia molecular, de uma sequência de genes, em substituição de material genético anómalo, o que configura uma nova actividade celular. De notar, no entanto, que esta modalidade terapêutica ainda se

Ovariectomia - Ablação de um ou dos dois ovários por cirurgia (Manuila, L. Manuila, A, Nicoulin, M., 2001, Dicionário de Médico, 2nd. ed., adaptação e revisão da edição portuguesa de J. A. Falcato. Lisboa: Climepsi Editores).

24 Adrenalectomia - Extirpação por cirurgia (total ou parcial) de uma ou duas glândulas supra-renais, com a finalidade de

reduzir a secreção excessiva de hormonas em tumores supra-renais ou neoplasias da mama ou da próstata (Diccionário de Medicina, 2002, Oceano Mosby, Barcelona: Oceano).

encontra em fase de experimentação, embora com objectivos muito promissores (Rieger, 2000).