Subtleties Regarding Space-Bounded Reductions

À luz dos referenciais teóricos, existe uma múltipla variedade de factores psicossociais que se associam ao desenvolvimento e prognóstico da doença oncológica. Os mecanismos pelos quais eles actuam e interagem são, no entanto, ainda pouco conhecidos. Abordaremos, mais especificamente, os que são mais discutidos na bibliografia recente.

Variáveis comportamentais

O tabaco, alguns alimentos e o consumo de álcool, são hoje muito referenciados como possíveis carcinogénios (Bishop, 1994; Henderson & Feigelson, 1997; Ogden, 1999; Ribeiro, 1998; Sarafino, 2002).

O fumo do tabaco contém numerosos elementos químicos conhecidos como poderosos carcinogénios. Entre eles destacam-se a nicotina, o alcatrão e o monóxido de carbono. O alcatrão situa-se hoje, em larga associação, não só ao cancro do pulmão, mas também da

"in situ" - Termo utilizado na linguagem médica, que pretende significar, que o carcinoma se encontra localizado, sem invasão da membrana basal.

boca, laringe, estômago, bexiga, pâncreas e ainda algumas leucemias e linfomas. Estudos epidemiológicos mostraram que um fumador de um maço de cigarros por dia, tem dez vezes maior probabilidade de morrer com doença oncológica pulmonar ou digestiva do que os não fumadores, aumentando esta proporção de forma exponencial (Bishop, 1994). Os fumadores passivos encontram-se, da mesma forma, susceptíveis ao desenvolvimento do mesmo tipo de tumores (Ogden, 1999).

Alguns elementos constituintes da dieta são também hoje indubitavelmente associados ao desenvolvimento e evolução de doença oncológica. Tanto os estudos laboratoriais como epidemiológicos demonstraram clara relação entre as gorduras animais e diferentes tipos de tumores malignos (Henderson & Feigelson, 1997). Em concreto, quer as gorduras animais, quer a sua forma de preparação, parecem induzir a formação de elementos químicos diversos (entre eles os hidrocarbonos policíclicos aromáticos, como a benzopirina), com potencial carcinogénico. A obesidade, associada ou não a estes erros alimentares, é também conhecida como factor etiológico de inúmeras doenças, entre elas o cancro (Ogden, 1999).

Também o efeito do álcool sobre os tecidos parece associado não só às patologias hepáticas, como também a diferentes tipos de tumores, entre eles o da boca, laringe, pulmões, esófago, estômago, cólon e recto. Estudos americanos da década de 80 desenvolvidos por Pollack et ai. (1984), e descritos por Bishop (1994), estimaram que uma média de três latas e meia de cerveja por dia acrescia em três vezes, o risco de desenvolvimento de neoplasia do recto e que o consumo elevado de vinho ou whisky aumentava a probabilidade de neoplasia pulmonar.

Em contrapartida, alguns compostos alimentares são hoje reconhecidos como potenciais protectores contra a doença oncológica. Assim, os legumes verdes, cuja estrutura celular das paredes é composta por fibras, parece exercer um efeito protector contra o carcinoma do cólon e recto. Esse efeito benéfico deve-se ao facto da sua não digestão pelas enzimas do tracto digestivo, favorecendo por um lado a protecção da mucosa contra o efeito nocivo dos ácidos biliares, e por outro lado a diminuição do tempo de contacto da mesma com o bolo fecal. Também as vitaminas A e C naturais (não sobre a forma de suplementos vitamínicos), parecem ter efeito protector contra diferentes tipos de tumores, como já foi referido anteriormente (Pfeifer, 2000a).

Neste sentido, as sociedades desenvolvidas têm lançado programas de abordagem cognitivo-comportamental, com a difícil tarefa de alterar os hábitos alimentares, e/ou o consumo de álcool e tabaco, adquiridos em estádios precoces do desenvolvimento dos indivíduos, e profundamente influenciados pelas tradições culturais e preferências pessoais (Bishop, 1994; Sarafino, 2002).

Existem ainda outros factores associados ao estilo de vida, nitidamente relacionados com o desenvolvimento do cancro. Entre eles se destaca a exposição a agentes ambientais potencialmente cancerígenos, como a exposição a asbestos, ao benzeno e ao crómio ou os seus compostos, associados em geral aos ambientes de trabalho, cuja inalação é potencialmente lesiva para as células dos pulmões e vias aéreas. Em conjunto, está estimado em cerca de 4%, o número de neoplasias decorrentes da actividade profissional (Bishop, 1994). Também a exposição continuada aos raios ultravioletas, é hoje um factor indubitável para o desenvolvimento de cancro da pele. A exposição aos raios ultravioletas, associados à luz solar, explica numa estimativa de cerca de 90%, os cancros de pele, que se encontram associados em grande medida às regiões tropicais, onde a sua intensidade é muito maior (Ibidem).

A evidência mostra claramente que um número elevado de tumores malignos está directamente associado aos estilos de vida e podem ser prevenidos através de alterações cognitivo-comportamentais relativamente simples. No entanto, a doença oncológica continua a ser um grave problema de saúde pública, sem redução evidente esperada nos próximos anos. Pensa-se mesmo que cerca de um terço das pessoas que vivem em países industrializados virão a desenvolver cancro durante as suas vidas (Ogden, 1999; Sarafino, 2002).

Personalidade

A ideia de que a doença oncológica está relacionada com as características da personalidade é antiga. Já Galeno falava da maior tendência para o cancro da mama das mulheres "melancólicas", em relação às "sanguíneas" (Andreu, 2002; Bishop, 1994). Ideias semelhantes são colocadas actualmente, com a associação entre o cancro e sentimentos de rejeição, supressão das ideias negativas e sentimentos de desânimo e desesperança em relação aos acontecimentos stressantes15 vivenciados. A dificuldade na comprovação desta evidência clássica, em especial originada pela dificuldade metodológica de experimentação humana e evolução lenta da doença, dificulta que se comprove a associação estatística entre estas duas variáveis.

Esta dificuldade deve-se também à interligação entre diferentes variáveis psicossociais, que se vinculam com o conceito de personalidade tipo C, como a depressão, o desamparo/desesperança face a situações stressantes, a perda de apoio social ou apoio social inadequado e a escassa expressão de emotividade negativa (Andreu, 2002). Diferentes estudos já da década de 80 mostraram evidências na relação entre a incidência

15 Stressante - Neologismo originário do vocabulário Inglês, sem tradução. Será utilizado neste trabalho, em itálico,

pretendendo referir-se aos acontecimentos/situações percebidas como ameaçadoras, e portanto favorecedoras do desenvolvimento de stresse.

do cancro e em simultâneo, as relações familiares e a personalidade. Resultados contraditórios foram encontrados, nessa mesma década, no tocante à depressão. Enquanto alguns estudos sugeriam ligação positiva entre altos níveis de depressão e o desenvolvimento de doença oncológica, outros não apresentavam qualquer relação (Andreu, 2002; Bishop, 1994).

No sentido de sumariar a interligação entre cancro e personalidade, Lydia Temoshok (1987), propôs o conceito de personalidade Tipo C como um padrão comportamental face ao stresse, que favorecia o desenvolvimento de cancro. De acordo com esta formulação, as pessoas com personalidade de tipo C são "emocionalmente contidas", especialmente em relação ao stresse. São passivas, cooperativas, pouco assertivas, com tendência à supressão das emoções negativas (o medo, a ansiedade, e em especial a ira), submissas à autoridade e com potencial elevado para o desânimo aprendido (Andreu, 1998; 2002; Bennett, 2002; Bishop, 1994).

Segundo Andreu (2002), a personalidade tem uma influência directa e indirecta sobre a doença. Assim, podemos falar da personalidade como factor de risco para o aparecimento da doença (personalidade como antecedente) ou para a sua progressão (personalidade como variável intermédia), ou ainda determinando os estilos de vida que favorecem o seu aparecimento (personalidade como variável moduladora). Nas duas primeiras situações, a personalidade funciona como um factor de influência directa, e na última, mostra-se mais com uma influência indirecta, embora não menos importante para o aparecimento e desenvolvimento da doença.

Segundo este mesmo autor, os resultados empíricos de diferentes trabalhos de campo, definiram o perfil do sujeito designado de tipo C como "...la persona con mayor riesgo de incidência y/o progresión más rápida dei câncer; como una persona cálida y cordial; caracterizada por la supresión de las emociones negativas y, en particular, la ira; con apoyo social deficiente o escaso y que utiliza preferentemente el desamparo/desesperanza como modo de afrontamiento ante el estrés" (Andreu, 1998, p.571). Este estilo de "repressão emocional" poderá também estar vinculado a uma menor tendência para a consciencialização de possíveis sintomas de cancro e atraso na procura de diagnóstico e tratamento, actuando assim a personalidade como moduladora.

Diferentes estudos, descritos por Bennett (2002), tentaram confirmar a relação entre a personalidade tipo C, coping e a doença oncológica, mas permaneceram controversos e longe de poderem ser considerados como clarificadores dessa relação, dada a imensidão de variáveis intermediárias que precisam de ser consideradas e que mascaram a resposta individual.

Stresse e acontecimentos de vida

A investigação nesta área depara-se ainda com factores de difícil contorno, essencialmente ligados à transferência dos resultados das experiências em animais para o Homem, e ainda porque a maior parte dos desenhos de estudos continuam a ser de tipo retrospectivo. No entanto a bibliografia, já das décadas de 70 e 80, descreve estudos comparativos que mostraram que os doentes com cancro referiam mais acontecimentos de vida negativos (como perda de entes queridos, problemas conjugais, separação dos pais) do que o grupo controlo (Bishop, 1994; Miranda & Ribeiro, 1996; Pfeifer, 2000a).

Na análise sobre os efeitos do stresse na saúde física, não pode ser minimizada a inter- relação entre variáveis. Assim, é claro na actualidade que a vivência das situações stressantes está intimamente dependente da personalidade individual. Bishop (1994) descreve, ao referir-se aos trabalhos de Eysenck, datados de 1988, os indivíduos com personalidade tipo C, como os que mais experienciam altos níveis de stresse nas vivências diárias comuns, demonstrando também mais sinais de doença oncológica. De acordo com esta perspectiva, a reacção fisiológica de adaptação ao stresse, realiza-se sempre da mesma forma, qualquer que seja o stressor16 pois 7os efectos dei stress en el organismo son proporcionales a la intensidad de la solicitación y asimismo a la duración de la misma" (Bensabat, 1987, p.21).

Também a controlabilidade dos acontecimentos parece ser outro factor determinante. Segundo Visintainee, Volpicelli e Seligman (1982), autores citados por Bishop (1994), os acontecimentos stressantes avaliados como incontroláveis, parecem mais provavelmente envolvidos na carcinogénese. E continuando, este mesmo autor, defende que os efeitos do stresse na doença oncológica dependem tanto do tempo de exposição ao stressor, como do tipo de tumor envolvido (tumores causados por vírus ou outro processo carcinogénico).

Psicoimunidade

A questão colocada à investigação actual é o melhor esclarecimento sobre o impacto fisiológico da personalidade e stresse sobre o sistema imunológico, uma vez que é deste a

responsabilidade pela identificação e destruição de células com potencial oncológico, numa fase muito inicial do seu desenvolvimento. O conhecimento actual, responsabiliza o stresse psicológico, e a forma como o indivíduo lida com ele, na omissão da capacidade do sistema imonulógico para identificar as células com alterações cromossómicas no DNA. Dois mecanismos de acção encontram-se em estudo na actualidade. Um deles situa-se no efeito do stresse sobre os níveis da metiltransferase (enzima reparadora do DNA), favorecendo uma diminuição da resposta cromossómica às células alteradas.

Outro mecanismo situa-se no efeito do stresse psicológico na redução das células natural killer (NK)17. As células NK destroem as células neoplásicas, numa fase anterior à

sua evolução para tumores. A redução destas células (NK) aumenta a susceptibilidade ao desenvolvimento da doença, para uma fase clínica. Diferentes estudos da década de 80, descritos por Bishop (1994), orientam-se no sentido da interligação entre variáveis como, sentimentos de distress18, suporte social percebido, fadiga, sentimentos de alegria ou tristeza, como estando relacionados com a actividade das células NK. No entanto, a supressão destas células parecia associada, nâo exclusivamente à intensidade de stresse, mas principalmente à forma como o indivíduo lida" com ele (coping).

O que parece unanimemente aceite é que o stresse psicossocial, o luto, o isolamento social e a supressão das emoções negativas afectam adversamente a actividade do sistema endócrino e imunológico (Brannon, & Feist, 1997; Llor, Abad, Garcia, & Nieto, 1995; Sarafino, 2002; Spiegel, 1999).