Thérapie assistée par ordinateur, réalité virtuelle et robotique C’est en grande partie afin d’augmenter l’intensité proposée au patient, tout en tenant

compte des ressources limitées du système de santé , lié en particulier aux coûts, qu’ont été développées les thérapies assistées par ordinateurs (TAO) et les thérapies avec aide

électromécanique (robots). Elles permettent en effet d’accroitre le nombre de séances mais aussi de densifier leur contenu, par exemple en augmentant le nombre de mouvements réalisés dans une session. L’adjonction d’une action dans une réalité virtuelle permet d’autre part de donner un feedback plus ludique et donc une motivation supplémentaire. Cela peut permettre non seulement d’augmenter le temps passé en traitement mais aussi le résultat du traitement lui-même. Par exemple, une étude comprenant 18 patients a comparé le traitement par robot de cheville avec ou sans réalité virtuelle. Les deux groupes ont le même nombre de répétions de mouvements des chevilles. Le groupe avec réalité virtuelle améliore mieux sa vitesse et sa distance de marche [292]. Un effet de la réalité virtuelle sur la fonction du membre supérieur est aussi retenu lorsque celle-ci était rajouté au traitement de base ou en comparaison avec un traitement sans réalité virtuelle [293].

Il existe maintenant différents « robots » tant pour exercer le membre supérieur que la marche. Certains agissent seulement en distalité (« end-effector »), d’autres ont un exosquelette complet pour le membre supérieur ou inférieur.

4.4.1 Marche

L’étude de Hesse et al [294] montre que la rééducation à la marche sur un tapis roulant avec un harnais, est plus efficace que la physiothérapie conventionnelle, en particulier pour obtenir un gain en vitesse, probablement parce qu’elle permet une répétition plus importante.

La revue Cochrane de 2014 confirme un effet de cette méthode sur la vitesse et l’endurance à la marche mais pas sur l’acquisition d’une marche indépendante [295]. Une hypothèse serait que ce traitement n’entraine pas assez l’équilibre.

En ce qui concerne l‘utilisation de robots avec aide au déplacement du membre inférieur, le gain est certain pour le thérapeute qui voit diminuer la pénibilité de son travail auprès du patient nécessitant une facilitation. La thérapie par robot ne semble pas pouvoir supplanter une physiothérapie à la marche de même intensité [296] mais son ajout à une rééducation à la marche conventionnelle se révèle intéressante en particulier pour les patients avec atteinte sévère [297]. En effet cela augmente la chance d’obtenir une marche indépendante chez un patient en phase aigue qui ne marche pas [290].

50 4.4.2 Membre supérieur

En ce qui concerne le membre supérieur, il existe une grande variété de « robots » procurant si besoin une aide partielle ou complète proximale, distale ou les deux, ce qui rend difficile les comparaisons.

Sale et al [298] ont randomisés 53 patients 30 +/- 7 jours après AV C. Les 2 groupes ont une amélioration de fonction de leur membre supérieur mais de façon significativement plus marqué pour le groupe expérimental.

Une revue Cochrane portant jusqu’à février 2015 inclut 34 études avec 19 différents systèmes et porte sur 1160 patients. Elle confirme une efficacité de l’utilisation de la robotique tant au niveau des AVQ que sur la fonction et la force [295].

4.4.3 Langage

En ce qui concerne le langage, une façon d’augmenter l’intensité consiste à ajouter une thérapie assistée par ordinateur (TAO). Ce traitement permet en effet non seulement d’augmenter le nombre de séances proposé au patient mais aussi d’adapter et densifier le contenu des séances en augmentant le nombre de répétition d’un item tant que nécessaire, jusqu’à ce qu’il soit acquis [299]. Ce type d’intervention favorise aussi l’implication et l’autonomie de la personne aphasique et peut être fait en ambulatoire. On peut de surcroit contrôler différents paramètres de présentation des stimuli et du feed-back. Ces dernières années des programmes ont été développés ciblant le traitement de l’anomie mais aussi la compréhension d’une phrase [300], l’agraphie [301] et l’alexie [302].

Chez les patients en phase chronique, l’étude de R Wertz et R Katz [303] montre qu’un traitement de lecture par ordinateur de 3 heures par semaine sur 26 semaines amène un bénéfice, en comparaison à d’autres activités sur ordinateur ou à une absence de prise en charge. Une petite étude de 6 patients rapporte un effet de la TAO sur la dénomination avec un maintien des acquis à distance mais peu de généralisation [304]. Dans une étude

comprenant 7 patients en phase aigue auquel la TAO était ajoutée à un traitement de logopédie, Laganaro et al [299] rapportent une amélioration de la dénomination chez 6 patients dont 3 avec une claire différence en faveur des items traités par ordinateur. Une large étude en cours devrait permettre de prouver l’efficacité de la TAO [305].

Perspectives

L’adjonction de thérapies assistées par ordinateur et par robots en neurorééducation va très probablement s’accroitre dans le futur. En effet si dans certains cas elle permet de diminuer

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la pénibilité du travail du thérapeute, elle donne surtout une possibilité d’augmenter le

nombre de séances proposé au patient et le nombre répétitions par séance. L’adjonction de la réalité virtuelle permet d’augmenter le sens de certains traitements et de les rendre plus motivants ou même ludiques.

L’utilisation d’une interface cerveau ordinateur va aussi probablement se développer, car elle permet d’améliorer la prise en charge, en particulier de patients dont la sévérité de l’atteinte les empêche d’effectuer une tache souhaitée. Le principe consiste en un

enregistrement du signal cérébral produit lorsque la personne essaye de faire cette tache, par exemple par un électroencéphalogramme de surface, signal qui est décodé puis

transformé en un feedback sensoriel. Le signal peut aussi, avec l’aide de dispositif de type stimulation électrique fonctionnelle et /ou d’une orthèse, permettre d’exécuter la tâche en question [306].

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