Les axes de l’œuvre étudiée
V- 1-Les tenants de la condition juive
Conforme foi descrito no ponto 2.2.5, o SU do HJJF apresenta uma afluência média diária superior a 100 doentes, cuja distribuição pelas horas do dia não é uniforme, existindo períodos em que a sobrecarga de trabalho dos profissionais aumenta consideravelmente. Apesar de não possuir dados objetivos, pela minha experiência enquanto enfermeiro deste serviço posso afirmar que uma larga maioria dos doentes que a ele recorre carecem de cuidados/ intervenções de enfermagem, sejam elas prescritas pelo médico ou pelos próprios enfermeiros do serviço (intervenções interdependentes
33 ou autónomas). Tendo em conta tudo isto, o chefe de serviço tem vindo a dimensionar e organizar a equipa, para que a produção e a qualidade dos cuidados de enfermagem não seja negativamente afetada pelos picos de afluência. É precisamente por esse motivo que o número de enfermeiros do turno da manhã e da tarde é superior ao da noite (nove, nove e seis, respetivamente). Cada enfermeiro fica alocado a um sector desde o início do turno e é o responsável pelos cuidados de enfermagem que são prestados aos doentes que se encontram nesse espaço, pelo que se pode considerar que o método de trabalho no SU é o método responsável/ individual. Contudo, quer para fazer face às situações de emergência, quer à sobrelotação e sobre utilização dos recursos de enfermagem de um determinado setor, é possível e desejável que exista interação, interajuda e partilha de responsabilidades na prestação de cuidados aos doentes. Não é incomum que exista necessidade do chefe de equipa e do enfermeiro da SDT se deslocarem à SE para auxiliar o colega deste setor a realizar manobras de reanimação a um doente que se encontre em paragem cardiorrespiratória (PCR), bem como não é de estranhar que um colega alocado à sala de ortopedia e que não tenha doentes dessa especialidade a necessitar dos seus cuidados, colabore com o enfermeiro do balcão na prestação de cuidados. Apesar desta partilha de recursos de enfermagem ocorrer várias vezes durante o turno, a responsabilidade pelos registos e pela passagem de turno é competência do enfermeiro responsável pelos cuidados no setor.
De acordo com o que foi caraterizado no ponto 2.2.4, a grande maioria dos enfermeiros do serviço é composta por generalistas, emboras nos últimos seis anos se tenha verificado um aumento progressivo e sustentado de especialistas, particularmente na área da enfermagem médico-cirúrgica, na vertente da pessoa em situação crítica. Quer isto dizer que no processo de produção/ prestação de cuidados no SU, a grande maioria dos enfermeiros se rege pelos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (OE, 2001) e pelo Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais (OE, 2015b), enquanto os especialistas supracitados se regem cumulativamente pelos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica (OE, 2015a) e pelos regulamentos das Competências Comuns dos Enfermeiros Especialistas (OE, 2011a) e das Competências Específicas dos Especialistas em Pessoa em Situação Crítica (OE, 2011b). Contudo, existem denominadores comuns na prática de todos os enfermeiros, nomeadamente o cumprimento das premissas presentes no REPE (Ministério da Saúde, 1996) e no Código Deontológico da profissão (Ministério da Saúde, 1998). A nível institucional a atividade destes enfermeiros está ainda balizada pelo Código de Ética da Unidade Local de Saúde (ULSBA, 2010) e pelas normas e recomendações do Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência dos Anti-Microbianos (GCLPPCIRA).
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Apesar de ter realizado esta análise por categorias, na prática clínica do dia a dia não existe uma separação tão objetiva e tangível no que diz respeito à organização e distribuição dos enfermeiros pelos setores, relativamente à sua diferenciação. Isto é, na SE e no SO, que são os setores onde se encontram por norma os doentes críticos, prestam cuidados tanto enfermeiros especialistas como generalistas. Existe apenas uma condicionante relativamente à prestação de cuidados na SE, que se prende com a detenção de um tempo mínimo de exercício profissional no SU e o reconhecimento pelo chefe de serviço de que o enfermeiro tem capacidade para prestar cuidados com conhecimento, autonomia e segurança neste setor. Apesar disso, atendendo às competências legalmente previstas para os enfermeiros especialistas, é da responsabilidade destes realizar um trabalho de supervisão sobre a prática dos generalistas, nomeadamente daqueles que detêm um tempo de exercício mais curto e que estão responsáveis pelos doentes de um desses setores.
Por último e, ainda em estreita associação com a análise da produção de cuidados, importa referir que cada novo chefe de equipa só o poderá ser se for especialista, embora uma parte significativa dos atuais chefes de equipa seja generalista. Isto acontece porque muitos deles já desempenham estas funções há longos anos, sendo por esse motivo reconhecidos pelo chefe de serviço como peritos quer na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, quer na gestão operacional da equipa e dos recursos.
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3 – ANÁLISE REFLEXIVA DO PROJETO DE INTERVENÇÃO
3.1 – Fundamentação
A PCR súbita está intimamente associada à descompensação aguda da doença cardíaca isquémica (DCI), verificando-se uma percentagem elevada de mortes por esta causa. Segundo a Direção-Geral da Saúde (DGS, 2016a) e o Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME, 2016), nos últimos cinco anos a mortalidade por DCI a nível mundial tem sido crescente, registando 15.98% de todas as mortes em 2015. Em Portugal, em igual período de tempo, verificou-se inicialmente uma ligeira diminuição da mortalidade por esta causa, mas nos dois últimos anos inverteu-se novamente a tendência, situando-se nos 12.71% e representando já em 2013 a quarta maior causa de anos de vida potencialmente perdidos. No Alentejo, área geográfica onde este projeto se desenvolveu, apesar da taxa de mortalidade por DCI antes dos 65 anos estar a diminuir, é ainda a taxa mais alta do país, representando já em 2009 mais do triplo da mortalidade verificada na região norte e mais do quadruplo da região centro. (Ferrinho, Simões, Machado, & George, 2012) Estes números vão ao encontro dos dados anteriormente apresentados pela ULSBA (2016a) e pelo Pordata (2016c) no ponto 2.2.5, que verificaram que a taxa de mortalidade mais elevada no Baixo Alentejo se deve às doenças do aparelho circulatório. Neste sentido, não é de espantar que as situações de DCI sejam das principais causas de afluência ao SU, contribuindo para o elevado número de admissões registadas em Portugal. (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2016)
Segundo Hogan (2016), só nos hospitais ingleses registam-se cerca de 20,000 PCRs por ano, ocorrendo a maioria nas primeiras 24 horas após a admissão. (Robinson et al., 2015) Do ponto de vista da enfermagem, este facto deixa claro que os enfermeiros que prestam cuidados no SU são aqueles que apresentam maior probabilidade de vir a necessitar de realizar manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) aos doentes admitidos. A cada cinco anos o International Liaison Committee
on Resuscitation (ILCOR) realiza alterações às guidelines de RCP vigentes, com base nas evidências
científicas produzidas nos anos anteriores, implicando uma atualização periódica dos profissionais, nomeadamente dos enfermeiros, no sentido de melhorar as condições de segurança e o outcome dos doentes. (Hazinski et al., 2015)
Apesar do intervalo entre atualizações ser de cinco anos, segundo Greif et al. (2015) as competências em RCP começam a degradar-se três a seis meses após o último momento formativo,
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motivo pelo qual estes autores defendem que os profissionais devem realizar um treino frequente, no sentido de manter as suas competências e a sua performance, tão decisiva para a segurança e para a vida da pessoa em situação crítica.
Segundo Bonacaro, Williams, e Brownie (2014), Frkovic, Sustic, Zeidler, Protic, e Desa (2008) e Oermann, Kardong-Edgren, Odom-Maryon, e Roberts (2014), só com manobras adequadas e de elevada qualidade é possível garantir uma maior probabilidade de sobrevivência dos doentes, acrescentando Perkins et al. (2015) que uma performance deste nível torna possível duplicar e em alguns casos até mesmo quadruplicar a sobrevivência das vítimas de PCR.
O serviço ao qual este projeto se dirige tem caraterísticas próprias e os cuidados de enfermagem enquadram-se predominantemente nos cuidados à pessoa em situação crítica. Para além da complexidade inerente à missão dos enfermeiros que prestam cuidados neste contexto, a OE, através do Colégio da Especialidade de Enfermagem Médico-Cirúrgica, acrescenta ainda no regulamento n.º 361/15 de 26 de Junho, que na atualidade assistimos a um acréscimo da diversidade e da gravidade dos problemas de saúde e que as exigências face ao cumprimento dos padrões de qualidade, nomeadamente no que à prestação de cuidados de enfermagem diz respeito, colocam no enfermeiro uma responsabilidade ainda maior. (OE, 2015a)
Atendendo aos dados estatísticos supracitados, é inequívoca a constatação de que os enfermeiros do SU de Beja prestam com assiduidade cuidados a pessoas em situação crítica por DCI e que, por natural decorrência desse facto, são frequentemente chamados a realizar manobras de RCP. Embora isto seja uma realidade recorrente, não significa que as guidelines em vigor sejam adequadamente cumpridas e que as necessidades de formação sejam dispensadas. Segundo Carvalho e Carvalho (2006), já em 1981, aquando da publicação do decreto-lei n.º 305/81 de 12 de Novembro referente à carreira de enfermagem, foi legislada a obrigatoriedade da formação em serviço. (Ministério das Finanças e do Plano dos Assuntos Sociais e da Reforma Administrativa, 1981) Estes autores defendem que “(…) a formação em serviço se revela como particularmente importante, uma vez que permite uma reflexão acerca da prática, contextualizada e significativa” (p. 47).
Os principais algoritmos que sustentam a intervenção dos enfermeiros em contexto de PCR são os algoritmos de SBV, suporte imediato de vida (SIV) e SAV. Uma vez que os enfermeiros são os profissionais que mais próximo estão dos doentes e que nesta qualidade são fundamentais na deteção e na primeira intervenção atempada, tão importante para dar início e manter a coesão da
37 cadeia de sobrevivência, o tema que me proponho trabalhar é a segurança do doente crítico, determinada pela performance dos enfermeiros do SU em SBV.
3.2 – Objetivos
O projeto de intervenção profissional desenvolvido no decorrer do estágio (projeto major), teve como objetivos avaliar a performance dos enfermeiros do SU em SBV, antes e após uma sessão de formação, e identificar alguns dos seus determinantes.