Les différents temps d’acromioplastie :

3.5.1 Exploration de l’articulation glénohumérale :

Elle est systématique avant une décompression sous acromialedans la mesure de rechercher des lésions méconnues à l'examen préopératoire (malgré la tomodensitométrie et l'imagerie par résonnance magnétique): lésion de la face profonde de la coiffe, lésion du bourrelet, chondropathie ou lésions du biceps [110].

3.5.2 Bursectomie sous-acromiale :[111]

C'est le premier temps de l'acromioplastie, il est essentiel dans le but de visualiser la totalité de l'acromion, recouvert en avant par le LAC et le bord inférieur de l'articulation acromio-claviculaire. Une fois ces différents reliefs osseux visualisés, la pente acromiale inférieure est déterminée. Elle permettra d'évaluer la quantité d'os à réséquer en avant, de sorte que la face inférieure de l'acromion apparaisse rectiligne en fin de geste. Cette pente acromiale trouve son origine dans la partie postérieure de l'acromion, d'où l'importance d'une bursectomie étendue vers l'arrière. Il peut parfois être difficile de retrouver son shaver ou le bistouri électrique devant une bourse très épaisse ou sanglante, ou un espace sous-acromial rétréci. Dans ce cas, à défaut de « se voir », le contact entre mandrin mousse et couteau du shaver peut être utile pour débuter la bursectomie. L'aide tient alors le couteau du shaver au contact de la chemise de l'arthroscope pendant que l'opérateur remplace le mandrin par le scope.

Le shaver et le bistouri électrique sont de principe tournés vers la face inférieure de l'acromion pour protéger la coiffe.

3.5.3 La section du LAC :

Souvent échevelé dans les formes sévères de conflit, le LAC recouvre toute la partie antéro-inférieure de l'acromion. Sa résection est une condition indispensable à une bonne visualisation de l'acromion antérieur, de l'articulation acromio-claviculaire jusqu'au rebord acromial latéral. Cette résection est préférentiellement menée au bistouri électrique afin de pouvoir coaguler si nécessaire les branches acromiales de l'artère acromio-thoracique. [111]

La section du ligament est considérée comme complète si l’arthroscope visualise les fibres brunâtres du faisceau antérieur du deltoïde qui représentent bien sur la limite à ne pas dépasser. Le détachement du ligament de l’acromion s’accompagne d’une chute de ce ligament créant un espace entre l’os et le moignon ligamentaire (véritable résection du LAC).

3.5.4 Visualisation de la partie antéro-latérale de l'acromion :

C'est la zone classique du conflit, matérialisée par une densification osseuse réactionnelle. Il n'est pas rare de trouver un relief osseux se démarquant du plan global de l'acromion. Les limites de cette voussure seront complètement dégagées [111].

3.5.5 Fraisage acromial :

Après avoir débarrassé la face inférieure et le bord antérieur de l'acromion du tissu fibreux et surtout des insertions du LAC, l'acromioplastie proprement dite peut être pratiquée.

Elle est effectuée à la fraise motorisée par voie externe. La quantité d’os acromial à enlever peut être appréciée en préopératoire sur un cliché de profil de Lamy par l’angle formé par la tangente au bord antérieur et postérieur de

l’acromion et la tangente à la face profonde de la partie postérieure de l’acromion . Elle débute à l’angle antéroexterne de l’acromion et se poursuit en dedans et en avant jusqu’à l’articulation acromioclaviculaire [112].

L’acromioplastie en arrière est poursuivie à l’aide d’une fraise ovale sur une distance d’environ 2 cm. La mise en place de l’arthroscope par voie externe et de la fraise ovale par voie postérieure permet de parfaire la résection osseuse par des mouvements de dehors en dedans et de l’arrière vers l’avant. L’objectif est d’obtenir une tangence de la fraise d’arrière en avant par rapport à la face profonde de l’acromion et ainsi de vérifier le caractère plat et régulier de l’acromioplastie. L’espace sous acromial correspond environ à deux épaisseurs de fraise. Un fraisage excessif cupuliformedevra être aplani aussi bien en dehors qu’en dedans et qu’en arrière pour recréer une surface plane [112]. Une augmentation momentanée du débit de l'arthropompe peut être nécessaire pour éliminer les nombreux débris osseux et garantir une image de bonne qualité [111].

En fin d’intervention un testing dynamique de la tête humérale est effectué afin de vérifier la disparition du conflit entre la coiffe des rotateurs et la portion antérieure de l’acromion [110].

Il faudra systématiquement vérifier qu’il n’existe pas de reliquat osseux latéral et ou plus souvent médian pouvant expliquer le résultat imparfait. Une incidence de profil de Lamy comparative à celle préopératoire permettra d’objectiver la planéité de l’acromion [113]. Parfois, l’arthroscopie confirme l’existence d’un os acromial déjà évoqué sur les radiographies standards préopératoires. S’il n’est pas douloureux à la mobilisation et de grande taille, la technique d’acromioplastie reste conventionnelle ; s’il est très petit, son ablation est souhaitable en même temps que l’acromioplastie.

Les critères d’acromioplastie suffisante sont :

 En dedans, la face inférieure de l’acromion doit se raccorder harmonieusement à la face inférieure de la clavicule sans laisser le moindre ostéophyte ;

 Le passage de l’arthroscope par voie latérale permet de vérifier le caractère plat et régulier de l’acromion ; au besoin, le crochet palpeur introduit par la voie postérieure doit s’appliquer parfaitement sur toute la surface inférieure de l’acromion ;

 L’acromioplastie s’achève en vérifiant la levée de tout conflit entre coiffe et acromion par des manœuvres de rotation de l’épaule.