Index acromial (IA) :

L’IA est le rapport entre la distance qui sépare le bord latéral de l’acromion et la glène, d’une part, et celle qui sépare la partie externe du tubercule majeur et la glène.

Sur le cliché de face, ce sont surtout Nyffeler et Al qui ont décrit des méthodes d’appréciation de la morphologie acromiale par la mesure du débord latéral de l’acromion. Pour cela ils ont décrit l’index acromial (IA) sur une radiographie de l’épaule de face, enfilant parfaitement l’interligne glénohuméral et l’espace sous-acromial, bras en rotation neutre. Une étude prospective menée entre janvier 2005 et décembre 2007 dans 2 centre différents de traumatologie orthopédique, l’un au Brésil et l’autre au Japon , on a comparé l’IA décrit par Nyffer et Al dans 2 populations différentes brésilienne et japonaise ayant une rupture de la coiffe des rotateurs ,on a trouvé que l’IA était de 0,72,dans la population brésilienne et de 0,68 dans la population japonaise, en comparant l’IA chez les 2 populations avec des patients qui ont une coiffe intacte une différence significative a été trouvé chez la population brésilienne et pas chez les japonais.[60]

Figure 38: Résultats de l’IA chez la population brésilienne et japonaise [60]

Résultat de l’étude : l’IA peut être un facteur prédictif de rupture de coiffe chez la population brésilienne et pas chez la population japonaise. Une autre étude menée à une université brésilienne, entre octobre 2010 et février 2011, qui a consisté en l’analyse de l’IA sur des radiographies standards de face pour 55 patients ayant une épaule douloureuse, qui ont été divisé en 2 groupes, un avec test de Neer positif et l’autre avec un test de Neer négatif. Comme résultat de l’étude : les patients ayant un IA > 0,6 étaient symptomatiques dans 66,67 % des cas. [61] Plusieurs autres études ont montré que l’analyse des radiographies standards de face en rotation neutre a permis d’apprécier l’extension latéral de l’acromion et son association avec la survenue d’une rupture de coiffe des rotateurs. Selon les résultats trouvés dans notre série on a montré que l’IA des patients avec une rupture de coiffe augmente significativement avec le stade, ce qui témoigne d’un débord acromial latéral plus important chez les patients ayant une rupture massive de coiffe.

Sur les radiographies standards de face on a montré que l’IA des patients ayant un acromion stade III était en moyenne de 0,72 donc significativement différent de celui des patients ayant un acromion stade I ou II dont l’IA était successivement de 0,6 et 0,63. Donc l’IA est plus important chez les patients ayant un acromion stade III, et ces chiffres témoignent d’un débord acromial latéral plus important chez les patients ayant un acromion agressif. Notre étude montre qu’un acromion large de face est un facteur de risque de rupture de coiffe.

Figure 40: Visualisation de l’acromion sur profil de Lamy.

2. Echographie :

Il s’agit d’un examen non invasive, rapide de mise en œuvre et d'accès facile, réalisée en position assise bras le long du corps, le coude fléchi à 90 °, et doit être bilatérale.

Elle permet de visualiser les tissus mous pour éliminer un diagnostic de rupture tendineuse ; les tendons normaux apparaissant légèrement hyper-échogènes par rapport aux muscles. Elle est plutôt utile dans le diagnostic des ruptures transfixiantes (sa sensibilité varie selon les études de 58% à 100% et sa spécificité de 78% à 100%). Elle est moins performante, car moins sensible, dans le diagnostic des ruptures partielles, même si sa spécificité reste bonne [54,43,95,96].

D’après Boutry et al. [97], la sensibilité et la spécificité de l’échographie sont supérieures à 90% dans les ruptures transfixiantes. Elles sont respectivement de 70 à 93% et de 90 à 98% dans les ruptures non transfixiantes. Mais l’échographie reste un examen opérateur-dépendant, dont les résultats doivent être interprétés en conséquence.

Dans notre série l’échographie a été réalisée chez 26 patients (soit 86%) avec :

 Bursite sous acromiale dans 22 cas.  Tendinite du sus-épineux dans 10 cas.

 Rupture partielle du sus-épineux dans 10 cas.  Rupture transfixiante du sus-épineux dans 6 cas.

3. Arthroscanner

Le scanner est moins performant dans l’étude des tissus mous et différencie plus difficilement épanchement, tissu synovial pathologique et tendinopathie. Son association à une arthrographie (arthro-scanner) ou à une bursographie (burso-scanner) permet une étude morphologique précise et la détection de corps étrangers non calcifiés, mais cette technique a l’inconvénient d’être invasive [98].

Selon Boutry et al. [97], l’arthro-scanner a une sensibilité de 86% et une spécificité de 98% dans la détection des ruptures, qu’elles soient transfixiantes (opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne) ou non (absence d’opacification de la bourse), mais il ne détecte ni les ruptures intra-tendineuses non communicantes ni les ruptures de la face bursale de la coiffe.

Dans notre série, Aucun de nos patients n’a bénéficié d’un arthro-scanner.

4. IRM

L’IRM permet la détection des ruptures partielles et transfixiantes de la coiffe. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100% dans les ruptures complètes [43,74,96].Dans les ruptures partielles, sa sensibilité est moindre mais peut être améliorée par l’injection intra-articulaire de gadolinium (arthro-IRM), et sa spécificité reste bonne.

L’IRM permet une étude morphologique précise des tendons, des muscles et des bourses séreuses. La coiffe normale apparaît généralement en hypo-signal, tandis que la graisse péri bursale, proche des tendons de la coiffe, apparaît en hyper-signal sur les séquences pondérées en T1. Un épanchement liquidien dans la bourse sous-acromiale apparaît en hyper- signal sur les séquences pondérées en T2.

Dans les ruptures partielles, on peut observer des anomalies de signal ne concernant qu’une partie de l’épaisseur du tendon, et des anomalies de contour (irrégularité et amincissement du tendon), mais aussi un épanchement liquidien de la bourse sous-acromiale (dans les ruptures de la face supérieure de la coiffe) ou de l’articulation glénohumérale (dans les ruptures de la face inférieure de la coiffe).

Enfin, il peut être difficile de différencier tendinite aiguë, tendinite chronique, dégénérescence et rupture partielle de la coiffe des rotateurs [95]. Au cours des tendinites aiguës comme des tendinites chroniques, on peut observer un hyper-signal sur les séquences pondérées en T1, sans anomalie morphologique (ou avec une légère hypertrophie tendineuse dans les tendinites aiguës).Les séquences pondérées en T2 montrent également un hyper-signal dans les tendinites aiguës. Dans les deux cas, l’hyper-signal est modéré et se traduit par un aspect inhomogène du tendon.

Les inconvénients de l’IRM sont sa moindre accessibilité, son coût élevé et la fréquence des faux positifs [43,96]: des anomalies de la coiffe sont retrouvées chez 30% des volontaires asymptomatiques [43]; la disparition de la graisse péri-bursale est un signe sensible mais peu spécifique et qui peut être observé chez les sujets volontaires asymptomatiques [95].

Dans notre série, l’IRM Elle a été réalisée chez 28 patients (93 %) avec :

 Rupture transfixiante du supraspinatus dans 6 cas.  Rupture partielle du supraspinatus dans 10 cas.  Bursite sous acromiale dans 15 cas.

Figure 42: IRM de l’épaule montrant une rupture partielle du sus-épineux

Figure 43: IRM de l’épaule montrant un hypersignal sous acromial

Quel est l’examen d’imagerie de référence dans la prise en charge du conflit sous acromial ?

Le couple échographie/arthroscanner représente le Gold Standard pour l’exploration des ruptures de la coiffe des rotateurs et pourra se passer d’une exploration IRM. L’échographie permet à elle seule d’élaborer le diagnostic lésionnel d’une épaule douloureuse, elle peut être suffisante si on a recours à un traitement médical. L’arthroscanner sera pratiqué chaque fois que l’indication opératoire est posé ou en cas de données insuffisantes de l’échographie. Il peut être réalisé d’emblée particulièrement dans un contexte traumatique de rupture de la coiffe des rotateurs ou en cas de forte doute d’atteinte du muscle sub-scapulaire [99].

L’arthroscanner n’étudie que la face profonde des tendons. On ne peut donc pas apprécier l’état de leur face superficielle et on évalue très mal leur épaisseur. Ces remarques s’appliquent également aux séquences T1 de l’arthro-IRM. Mais l’arthro-IRM est un examen plus complet puisque les séquences T2 (qui doivent être systématiques) visualisent la face superficielle des tendons des muscles supra et infra-épineux lorsqu’il existe un épanchement dans la bourse sous acromio-deltoïdienne, ce qui est fréquent en cas de conflit sous-acromial.

Dans une étude analytique des performances de l’arthroscanner et l’arthro-IRM dans le diagnostic et bilan pré-opératoire des ruptures de la coiffe, Godefroy et ses collaborateurs [100] ont réalisé que :

• L’arthroscanner reste un bon examen si son indication est bonne. Sa bonne indication se résume actuellement dans ce contexte au bilan préopératoire d’une rupture de coiffe qu’on sait de façon formelle être transfixiante. Dans les

un spécialiste expérimenté. Il permet simplement de dire qu’il existe probablement une lésion de la coiffe sans préciser si la lésion est transfixiante ou non. Le diagnostic de rupture transfixiante ne peut alors être valablement affirmé que si une échographie ou une IRM simple ont été réalisées auparavant.

• Un arthroscanner est encore trop souvent demandé devant une épaule douloureuse à la recherche d’une lésion de la coiffe. C’est une très mauvaise indication car ce tableau clinique peut correspondre à plusieurs types de lésions anatomiques et notamment à une rupture superficielle non transfixiante impossible à voir en arthroscanner. Devant l’absence d’opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne au temps arthrographique, le radiologue pourrait rectifier en réalisant une IRM (avec les séquences T2) à la place de la TDM.

Dans ce tableau d’épaule douloureuse, il faut mieux que le clinicien demande d’emblée une arthro-IRM qui est un examen complet avec ses séquences T1 et T2 permettant d’étudier l’ensemble de l’épaule et notamment les 2 surfaces.

Au total, le diagnostic précis et l’indication thérapeutique exacte nécessite une approche multidisciplinaire et une collaboration étroite entre un clinicien bien informé, un radiologue expérimenté et l’opérateur chevronné habitué.

V. TRAITEMENT :

1. Traitement médical :

Le traitement médical bien conduit et adapté constitue la première étape thérapeutique dans la prise en charge des pathologies de la coiffe des rotateurs et du conflit sous acromial.

 Il comporte en premier lieu une mise au repos de l’épaule. Cette mise au repos vise en premier à supprimer les activités favorisant ou déclenchant les douleurs que se soit dans les activités professionnelles, de loi sir ou sportives. Dans les épaules hyperalgiques, une courte immobilisation à visée antalgique peut être proposée. Celle-ci ne sera pas stricte, ne comporte le plus souvent que l’utilisation d'une écharpe simple et devra toujours être de courte durée.

 Un traitement médical général est souvent nécessaire faisant appel aux antalgiques (en utilisant les paliers adaptés) et aux AINS administrés per-os. Une corticothérapie par voie générale de courte durée est exceptionnellement utilisée.

 Les infiltrations de corticoïdes utilisées isolément ou associées à un anesthésique local sont également possibles au niveau de l’épaule. La technique de réalisation doit être rigoureuse, effectuée dans des conditions d'asepsie stricte, par unpraticien entraîné. Divers sites d'injection sont possibles au niveau de la ceinturescapulaire : l’articulationgléno-humérale, la bourse sous acromiale et l'articulationacromio-claviculaire sont des sites fréquemment infiltrés. Leur efficacité est souventspectaculaire mais malheureusement pour une durée transitoire. Leur nombre doit toujours être raisonnable et il est couramment admis qu’au-delà de deux ou trois infiltrationsinefficace.

Tous les patients ont bénéficié d’un traitement médical à base d’antalgique et des AINS.30% des patients ont eu des cures d’infiltration de corticoïdes.