Techniques sans transfert embryonnaire : Insémination artificielle

1.1. Définition :

L’insémination artificielle est la plus simple et la plus ancienne des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), c’est aussi la moins coûteuse. Son utilisation répond soit à la correction d’une anomalie mise en évidence lors du bilan, étiologie possible de la stérilité, soit à une attitude thérapeutique empirique dans les stérilités inexpliquées. Elle consiste à

introduire instrumentalement les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, soit au niveau du col, soit au-delà, dans la cavité utérine ou les trompes, voire la cavité péritonéale, Elle utilise le sperme du conjoint (insémination intraconjugale) ou d’un donneur. Seuls les biologistes des laboratoires et des centres d’AMP qui ont reçu un agrément sont autorisés à préparer le sperme en vue d’une insémination [9,43].

C’est le traitement de première intention d’un couple infertile après réalisation d’un bilan complet. La technique, qui nécessite une bonne perméabilité tubaire, regroupe deux phases :

– stimulation, puis déclenchement de l’ovulation

– insémination intra-utérine du sperme le lendemain du déclenchement de l’ovulation.

1.1.1. Objectif :

Le but de l’insémination artificielle est de favoriser la rencontre spermatozoïdes/ovocytes dans les voies génitales féminines. Ainsi, cette technique permet de synchroniser et d’augmenter le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation.

1.1.2. Lieu :

Les inséminations peuvent être réalisées dans des centres d’AMP ou au cabinet du médecin mais il est nécessaire que le praticien appartienne à un réseau qui lui permet d’obtenir les résultats biologiques de la patiente, de communiquer avec elle sept jours sur sept.

1.1.3. Protocole : [58, 59,60]

Les traitements inducteurs de l’ovulation permettent d’obtenir un recrutement puis une maturation folliculaire. Ce recrutement doit être surveillé à intervalles réguliers déterminés par la croissance du ou des follicules. Lorsque le nombre et la maturité folliculaire sont adéquats, le déclenchement de l’ovulation peut être réalisé (spontané ou induit par l’hCG). 34 à 40 heures après le pic de LH (spontané ou injection d’hCG), le sperme recueillis au laboratoire est préparé et placé dans l’utérus.

En insémination, le type de recrutement escompté est pauci folliculaire afin d’éviter les grossesses multiples de haut rang : deux ou trois follicules et œstradiol entre 500 et 1 000 pg/ml. La mise en place du sperme dans l’utérus est réalisée à l’aide d’un cathéter souple. La patiente est placée en position gynécologique, le spéculum permet d’exposer le col et le cathéter doit être introduit de manière indolore dans la cavité utérine. Il peut arriver dans certains cas d’avoir recours à des cathéters plus rigides ou munis d’un guide surtout lorsque le trajet cervical n’est pas rectiligne.

La surveillance échographique et biologique : Elles sont indispensables et indissociables.

Les inducteurs utilisés :

 Citrate de clomiphène en première intention : 1 comprimé de J3 à J7.

 Gonadotrophines seules ou en association avec le citrate de clomiphène.

 Déclenchement :

Par hCG quand il existe un à trois follicules supérieurs à 15 mm et un taux d’œstradiol compris entre 500 et 1 000 pg/ml.

Le déclenchement n’est pas conseillé lorsqu’il existe plus de trois follicules > 15 mm ou plusieurs follicules intermédiaires (12 à 14 mm) associés ou encore un taux élevé d’œstradiol.

 Préparation de sperme :

Le sperme est préparé à partir de l’éjaculat initial selon une technique identique à celle utilisée pour la fécondation in vitro par centrifugation sur gradient de densité. Un gradient de 2 phases (40 % et 90 %) est habituellement utilisé et en cas d’insuffisance spermatique nette une seule phase est utilisée (90 %). Cette préparation permet d’obtenir les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus fécondants en éliminant le liquide séminal et les substances inhibitrices qui y sont contenues.

 Induction de l’ovulation :

La stimulation doit être mono-ovulante et monitorée pour réduire le risque de grossesse multiple.

 Insémination :

La préparation est introduite au niveau du corps utérin à l’aide d’un fin cathéter qui franchit le col et l’isthme.

Le moment de l’insémination est un des facteurs essentiels du succès : 36 à 40 heures après le déclenchement artificiel de l’ovulation, ou le lendemain d’un pic spontané de LH.

1.1.4. Risques :

Les risques sont surtout représentés par l’hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples.

1.2. Variétés de l’insémination artificielle : 1.2.1. Insémination intra-utérine :

1.2.1.1. Définition :

L’insémination intra-utérine consiste en l’injection, dans la cavité utérine de quelques millilitres de sperme préparé, c’est-à-dire avec des spermatozoïdes capacités in vitro au moment de l'ovulation. Le sperme pouvant provenir soit du conjoint, soit d’un donneur [60].

1.2.1.2. Indications :

 Indication cervicale :

Une glaire pré ovulatoire hostile au passage des spermatozoïdes est à l’évidence un facteur d’hypofertilité. Le test de Hühner, lorsqu’il est réalisé, est négatif du fait d’une glaire souvent peu abondante, toujours inadéquate avec un nombre limité de spermatozoïdes réellement progressifs.

 Infertilités masculines :

La réalisation d’une IIU, dans cette indication, a pour but de programmer donc d’optimiser la rencontre entre les gamètes. En préparant le sperme selon des techniques qui découlent directement de l’expérience acquise avec la fécondation in vitro (FIV) et en déposant les spermatozoïdes capacités au fond de la cavité utérine, il est logique d’espérer une amélioration des taux de grossesse.

Néanmoins, cette démarche nécessite de définir préalablement les seuils des paramètres du sperme en delà desquels les inséminations seront inefficaces. L’absence de grossesse obtenue peut être alors expliquée par un nombre insuffisant de spermatozoïdes mobiles ou une trop grande tératospermie qui fait préjuger d’une faible fécondance.

 Infertilités « idiopathiques » ou inexpliquées :

Dans ce cadre d’infertilité encore imparfaitement compris donc nécessairement mal limité, il est reconnu que le facteur « temps » est essentiel et que la probabilité d’une grossesse spontanée reste élevée dans les 3 premières années d’infertilité. Cependant, trois analyses récentes semblent indiquer que l’insémination intra-utérine et stimulation ovarienne sont des facteurs indépendants permettant d’améliorer les chances de conception dans cette indication.

 Endométriose :

L’existence d’une endométriose modérée comme facteur isolé d’infertilité a conduit à proposer la réalisation d’IIU. Dans cette indication qui se rapproche de l’infertilité idiopathique, une stimulation de l’ovulation paraît bénéfique du moins s’il s’agit d’une infertilité primaire et d’une endométriose à un stade 1 ou 2. La réalisation d’une stimulation de l’ovulation en vue d’inséminations intra-utérines améliore globalement les taux de grossesse dans les infertilités idiopathiques et dans les infertilités masculines peu sévères.

Inversement, c’est la réalisation de l’insémination elle-même qui paraît le

facteur de succès le plus déterminant en présence d’une

interventions thérapeutiques paraît complémentaire selon l’indication : celui de l’insémination l’emporte lorsque le sperme n’est pas normal alors que la stimulation ovarienne est un facteur de succès dominant lorsque le sperme est normal [61].

1.2.2. Insémination intra-cervicale : 1.2.2.1. Définition :

C'est la technique la plus simple, qui consiste à déposer le sperme recueilli par masturbation et non préparé dans la glaire cervicale de qualité optimale en période pré-ovulatoire (J -3 à J -1) [62].

L'intérêt est d'éviter I ‘acidité spermicide des sécrétions vaginales, le second intérêt consiste à utiliser la première fraction d'un éjaculat en principe plus concentrée en spermatozoïdes lorsqu’une oligospermie est associée à un trop grand volume séminal.

Lorsque les cycles sont réguliers, le moment propice peut être déterminé cliniquement avec une approximation suffisante à l’aide des courbes ménothemiques et du contrôle de la glaire.

Si le cycle est irrégulier, un monitorage par échographies et dosages hormonaux devient indispensable [9].

Enfin, il convient de citer une forme particulière d'insémination intra cervicale au sein du couple, utilisant du sperme congelé à la suite d'une demande d'autoconservation avant vasectomie ou avant thérapeutique potentiellement stérilisante pour une maladie grave [63].

1.2.2.2. Indications :

Insémination intraconjugale (IAC) : l’insémination intra-cervicale avec le sperme du conjoint est indiquée lorsque le test post coïtal (test de Hühner) est négatif alors que le test de pénétration de la glaire in vitro est positif.

Cette éventualité peut avoir plusieurs causes :

-Anomalies de transport du sperme : dysfonction érectile, éjaculation rétrograde

-Anomalies du volume de l’éjaculat : hypospermie, hyperspermie

-Oligoasthénospermie modérée

Insémination avec tiers donneur (IAD) : l’insémination intra-cervicale en cycle spontanée est la manière la plus simple et la moins médicalisée d’utiliser le sperme du donneur.

1.2.3. Insémination intra-tubaire : 1.2.3.1. Définition :

Les spermatozoïdes extraits du sperme comme pour l’IIU sont dilués dans 3 ml de liquide de transport et la préparation est injectée dans les trompes par l’intermédiaire d’une canule cervicale ou éventuellement par cathétérisme tubaire rétrograde. La conduite des cycles intra-tubaires est semblable à celle des cycles d’IIU.

1.2.3.2. Indications :

Les indications sont celles de l’IIU. L’insémination intra-tubaire est peu utilisée en raison de l’alourdissement technique et du surcoût par rapport à l’IIU