TECHNIQUES CHIRURGICALES :

La stratégie thérapeutique et le choix de la méthode chirurgicale sont conditionnés par l’état clinique du patient (signes d’insuffisance ventriculaire droite), les données précises de l’échocardiographie préopératoire et de l’ETO peropératoire et les remaniements anatomiques de la valve tricuspide62.

Concernant le type d’intervention effectué sur la valve tricuspide 94.4% des patients ont bénéficié d’une annuloplastie tricuspide par l’intermédiaire d’un anneau de Carpentier– Edwards, dont 2.8% ont eu également une commissurotomie.

Les tailles de l’anneau de Carpentier – Edwards variaient entre 28 et 36, et dans 52.9% des cas, il s’agissait d’un anneau de taille 32.

Alors que l’annuloplastie sans anneau a été réalisée chez 5.6% des patients, en utilisant la technique de De Vega dans 2.8%, et une double commissurotomie dans 2.8%.

Dans le groupe 2 de la série de Xue-Jun113, l’annuloplastie avec anneau a été réalisée dans 91.3% des cas, alors que dans 8.7% des cas un remplacement valvulaire a été effectué chez les patients ayant des lésions rhumatismales associées ou ayant une forte dilatation annulaire. Dans la série de Kenji kuwaki112, la technique la plus utilisée pour la réparation du vice valvulaire tricuspide était la technique de De Vega, qui a été réalisée dans 92% des cas, alors que le remplacement valvulaire n’a intéressé que 6% des cas et l’annuloplastie avec anneau 2% des cas.

Ceci montre que la technique de réparation de premier choix dans notre étude et dans celle de Xue-Jun113 était l’annuloplastie avec anneau, contrairement à l’étude de kenji kuwaki112 où la technique de De Vega qui a été la plus utilisée. Concernant le remplacement valvulaire, il était rarement utilisé dans les deux séries et non effectué dans la notre. Selon l’étude de Xue-Jun113

la plastie tricuspidienne par anneau permet de données d’excellents résultats en cas d’ITF, alors que le RVT permet une correction complète de l’IT, et une amélioration des signes fonctionnels en cas d’atteinte organique.

On peut expliquer l’utilisation d’annuloplastie tricuspidienne comme la méthode de premier choix dans notre contexte par la fréquence des ITF dans notre série et de la rareté du rhumatisme valvulaire tricuspide.

Les principales techniques chirurgicales :

L’annuloplastie tricuspide est exceptionnellement un geste isolé ; elle est le plus souvent associée à un geste mitral ou mitro-aortique, généralement un remplacement valvulaire.

Les IT fonctionnelles volumineuses par dilatation de l’anneau semblent bénéficier au long cours d’un geste tricuspide associé à la chirurgie mitrale, d’autant plus que la fonction ventriculaire droite est de bonne qualité et que le geste tricuspide peut être simple, augmentant peu la durée de l’intervention et la mortalité péri-opératoire ; certains auteurs préconisent la chirurgie tricuspide associée même quand l’IT est d’importance moyenne, surtout lorsqu’il existe une dilatation auriculaire gauche et/ou une FA. Cet avis n’est cependant pas partagé par tous les auteurs, compte tenu des très bons résultats postopératoires observés après chirurgie mitrale et aortique sans geste sur la tricuspide, même en présence d’une IT importante. La correction est plus discutable encore en cas de fuite minime, sauf si l’anneau a un diamètre supérieur à 30 mm.62

1-la valve tricuspide :

Le but du traitement chirurgical de l’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle est le rétablissement d’une bonne continence de la valve tricuspide. Car l’ITF ni plus considéré comme un problème bénin, puisqu’elle ne se résout pas spontanément après la correction des valvulopathies du cœur gauche.

Pour y arriver, il existe deux types d’interventions ; Les annuloplasties tricuspides avec ou sans anneau artificiel et les remplacements valvulaires tricuspides par des bioprothèses ou des prothèses mécaniques.

a- Les annuloplasties sans anneau artificiel :

La technique de De Vega a été décrite en 1972,121 demeure actuellement la plus utilisée dans le monde pour le traitement de l’insuffisance tricuspide et ceci grâce à ces deux principaux avantages que sont la courte durée de l’intervention et le faible coût financier du fait de l’absence de matériel étranger.112, 121

Mais la technique présente un inconvénient important et qui est la nécessité de réduire le diamètre de l’anneau tricuspide à moins de 30 mm afin d’assurer une parfaite continence de la valve tricuspide.122

D’autre part, malgré le renforcement de la suture par du feutre, le risque de déchirure progressive de l’anneau et de disparition du surjet reste important.92

Concernant les annuloplasties sans anneau, en particulier l’annuloplastie de De vega, les bons résultats à long terme, dépend de :

- La parfaite correction chirurgicale de l’insuffisance tricuspidienne ;123, 124

- l’absence de dysfonction ventriculaire droite ;103, 125, 126

- L’absence de traitement digitalo-diurétique post-opératoire ; - ET de la bonne correction chirurgicale des valvulopathie gauche.125

b- Les annuloplasties avec anneau artificiel ouvert :

Les procédés avec mise en place d’anneau artificiel ouvert respectant la valve septale gagnent du terrain dans l’opinion des utilisateurs avec nette préférence pour les anneaux flexibles. L’avantage incontestable de l’anneau de Carpentier-Edwards est le remodelage qui redonne une forme normale à la valve tricuspide.11, 36

Les annuloplasties avec anneau ouvert, en particulier, les anneaux de Carpentier-Edwards, les bons résultats à long terme dépendent de plusieurs facteurs :

- Une parfaite continence de la tricuspide après correction chirurgicale ;103, 122, 126, 127, 128

- Un contrôle échographie du résultat de la chirurgie par ETO per et post opératoire immédiate ;

- La bonne correction des valvulopathies cardiaques gauches ;122

- L’ancienneté de la dilatation du ventricule droit avant l’intervention.124

L’anneau flexible de Carpentier donne au long cours de bons résultats, meilleurs que ceux de l’annuloplastie de De Vega dans une des rares études randomisées réalisées sur ce type de chirurgie, surtout s’il n’existe aucune lésion organique valvulaire tricuspide.62

c- Les remplacements valvulaires tricuspides :

Ils sont beaucoup moins utilisés que les annuloplasties et leurs indications restent limitées. Actuellement, les bioprothèse sont les plus utilisées en particulier les bioprothèse porcines à cause de leur faible risque thrombogène par rapport aux prothèses mécaniques en particuliers la prothèse à disque basculant et les prothèses à billes.132, 133, 134

Il faut néanmoins tempérer ce jugement en ce qui concerne les prothèses mécaniques à doubles ailettes.133, 135

Certains auteurs ont rapporté des résultats encourageant concernant la réparation des lésions de la valve tricuspide grâce à des homogreffes mitrales.112, 136

Concernant les remplacements valvulaires tricuspidiens, les résultats étaient grevés d’une mortalité post-opératoire élevée jusqu’à récemment.137, 138, 139

Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic dans le remplacement valvulaire tricuspide sont :140

- Stade IV de la NYHA ; - Hépatomégalie ; - Présence d’une ascite ; - HTAP sévère ;

- Dysfonction chronologique de ventricule gauche ; - Chirurgie valvulaire redux ;

Le RVT entraîne une mortalité à 30 jours d’environ 10% dans la série de Dalrymple-Hay et al. portant sur 87 patients (en précisant que 23% des patients ont eu un RVT isolé, 29% un double et 49% un triple remplacement valvulaire et que 51% avaient des antécédents de chirurgie valvulaire).62

Les résultats à long terme après RVT apparaissent cependant médiocres (32% de mortalité tardive à 6 ans pour Scully et Armsrong132 , 50% de mortalité tardive à 6 ans pour Farinas et al141. , car grevés par l’évolution péjorative des patients valvulaires évolués).

La Chirurgie tricuspide tardive isolée :

Elle consiste à réaliser une réopération intéressant uniquement la valve tricuspide, à distance d’une correction des valvulopathies gauches.

Sur le plan technique, cette chirurgie est réalisée sous CEC à cœur battant :  Elle évite les conséquences du clampage aortique et de l’hypothermie.

 Elle évite la libération des adhérences du cœur gauche, parfois hémorragiques.  Elle permet la surveillance des troubles de conductions en per –opération.

Les résultats d’une telle chirurgie, lorsqu’elle est isolée, sont mauvais. La mortalité péri-opératoire dans cette situation est importante.

2- valve aortique :

Elle est traitée par remplacement valvulaire (prothèse mécanique, voire dans certains cas bioprothèse ou homogreffe). Quant aux indications de chirurgie conservatrice de la valve aortique dans les atteintes acquises de cet orifice chez l’adulte, elles n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité à long terme.

Dans notre série, l’utilisation de prothèse mécanique a été dans quasiment tous les cas.

3- la valve mitrale :

Peut être traitée par commissurotomie chirurgical, valvuloplastie reconstructive, remplacement par prothèse mécanique ou biologique.

Dans notre étude c’est le remplacement valvulaire mitral qui a été le plus utilisée (91.4%). Lorsqu’elle est possible, une plastie mitrale a été réalisée chez 4.3%, on note également qu’une réinsertion d’une prothèse a été effectuée dans 4.3% des cas.

Malgré l’évolution de la technique chirurgicale permettant une conservation plus en plus importante de l’appareil sous- valvulaire, la valvuloplastie mitrale reste la seule technique respectant véritablement l’appareil sous-valvulaire88 mais elle n’est pas toujours réalisable. Les limites de la plastie mitrale concernent surtout l’étiologie rhumatismale.

Les contre-indications anatomiques sont représentées par une fibrose extensive ou des calcifications des feuillets et des cordages.95

En cas d’endocardite infectieuse, l’étendue des abcès valvulaires conditionne les possibilités de réparation.95

Le choix des prothèses, quand celles-ci sont nécessaire au niveau des orifices mitral et aortique, répond aux critères de décision habituels que sont : l’âge du patient, son contexte socioprofessionnel, son aptitude à être soumis à un traitement anticoagulant, et la possibilité d’envisage une réintervention à distance sans que le risque en soit trop élevé.

Au total, dans notre série, 77.8% des patients ont bénéficié d’une plastie tricuspide avec un geste associé sur la valve mitrale et/ou aortique.