Résultats opératoires : 1-Morbidité :

Les complications cardiaques majeurs retrouvés en post-opératoire sont les troubles de

rythme (44.3%), essentiellement représentés par l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (19.4%), et la bradycardie sinusale (11.1%).

On peut noter que la FA a diminué par rapport au préopératoire où elle était de 83.3%.

Il faut signaler qu’une fibrillation auriculaire chronique peut être réduite spontanément ou par cardioversion (cardioversion externe ou amiodarone intraveineuses), lors du sevrage de la circulation extracorporelle. Son traitement préventif repose sur l’association de digitaliques et de bétabloquants.

Les digitaliques ou l’amiodarone permettent de contrôler le rythme cardiaque.

Certaines équipes associent un geste chirurgical pour corriger la fibrillation auriculaire.

Concernant les troubles de conduction, un bloc auriculo-ventriculaire a été trouvé dans 8.3% des cas avec une nécessité d’implantation d’un pacemaker définitif a été admise chez un patient, alors que les autres BAV ont régressé spontanément.

En raison du risque du bloc auriculoventriculaire, la mise en place des électrodes de simulation auriculaire et ventriculaire est systématique, permettant un entraînement électrosystolique. Quant à la tamponnade cardiaque, elle a été retrouvée chez 5.6% de nos patients, elle se caractérise par l’accumulation du liquide dans le sac péricardique, responsable d’une gêne au remplissage des cavités cardiaques.145

Les causes sont un défaut d’hémostase chirurgicale, un trouble de la coagulation et/ou une dysfonction des drains péricardiques. Ce phénomène entraîne une égalisation des pressions diastoliques atriales et ventriculaires gauches et droites. Cliniquement, le patient présente un état de choc avec cyanose du visage, turgescence jugulaire, et tachycardie. La pression veineuse centrale est souvent supérieure à 15mmhg. Par ailleurs le patient est tachycarde par activation sympathique reflexe. Sur la courbe de pression artérielle, il existe un pouls paradoxal ; Ce signe n’est pas constant et le diagnostic repose sur l’échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne. 146

Le drainage chirurgical est une urgence. Et en attendant sa réalisation, on aura recours au remplissage et aux sympathomimétiques.

Les complications pulmonaires non infectieuses viennent en deuxième lieu, elles sont

dominées par les atélectasies (36.1%), et les épanchements pleuraux (30.6%).

La tendance à l’HTA :

Les poussées hypertensives postopératoires sont fréquentes. Mais dans notre contexte elles ont intéressé que 5.6% des patients.

L’hypothermie et les frissons peuvent favoriser l’hypertension artérielle. Ces poussées doivent être traitées en raison du risque hémorragique qu’elles entraînent. De plus, elles entraînent un risque de défaillance ventriculaire gauche chez les patients dont la fraction d’éjection était préalablement altérée. Le traitement repose sur le réchauffement, l’analgésie et les agents antihypertenseurs. Les antihypertenseurs de choix doivent être peu ou pas cardiodépresseurs, tels que les inhibiteurs calciques. Il est possible d’utiliser les bétabloquants injectables en cas de poussée hypertensive associée à une tachycardie chez les patients à fraction d’éjection du ventricule gauche préservée.

Ainsi la prise en charge des poussées hypertensives en post-opératoire repose sur l’analgésie par des antalgiques voire sédation par des agents anesthésiques (propofol) notamment lorsqu’elles surviennent au moment du réveil, et sur les antihypertenseurs : en premier lieu les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, et si nécessaire les inhibiteurs calciques (nicardipine).

Les complications infectieuses trouvaient dans 16.6%, qui ont nécessité une antibiothérapie

dirigée pour une prise en charge adéquate, et pour diminuer la morbi-mortalité

Les complications hémorragiques

Le saignement postopératoire doit être compensé avec rigueur.

Ce saignement n’est pas toujours d’origine chirurgicale et il faut corriger les modifications de l’hémostase qui sont fréquente après la circulation extracorporelle. L’acide tranéxamique et l’aprotinine148 ont des efficacités démontrées mais le risque prothromobotique pourrait être responsable d’un caillotage des drains avec tamponnade. En cas de saignement chirurgical, il faut savoir poser l’indication de reprise qui semble cependant responsable d’une augmentation de la morbi – mortalité post opératoire.149

Dans notre contexte, les saignements post-opératoire ont été signalés chez 8.3% des patients, et sa prise en charge s’est basée sur la compensation par des transfusions de culôts globulaires , de culôts plaquettaires en cas de thrombopénie , et du plasma frais congelé en cas de trouble de l’hémostase, alors que la reprise chirurgicale a été rarement nécessaire.

Les autres complications sont moins fréquentes, notamment l’insuffisance rénale

fonctionnelle transitoire (16.7%) et l’hypotension (2.8%), qui sont principalement en rapport avec l’hypovolémie postopératoire, qui constitue une entité fréquente, qui est de causes multiples. Ainsi, aux côtés du saignement postopératoire, l’hémodilution, l’augmentation de la perméabilité capillaire post-CEC, l’administration de diurétiques ou encore le défaut de compensation des pertes opératoires, sont autant de causes de l’hypovolémie post-opératoire.147

Dans les autres séries les complications précoces n’ont pas été signalés ; par ailleurs, dans la série de Kenji Kuwaki,112 les complications tardives retrouvées étaient les accidents vasculaires cérébraux, les saignements et l’endocardite sur prothése.

2.2-Mortalité:

Le taux de mortalité périopératoire dans notre série est de 5.6%, les principales causes de décès étaient le bas débit cardiaque et le sepsis pulmonaire.

Dans la série de kenji kuwaki112 la mortalité opératoire était de 8.9%, les principales causes de décès étaient le bas débit cardiaque (66%), les accidents vasculaires cérébraux (9%), les saignements, la rupture du ventricule gauche, la défaillance multiviscérale, la rupture des VO, et la médiastinite.

Alors que dans la série de Xue-Jun113 le taux de mortalité perioprératoire était de 3.6% due principalement au bas débit cardiaque et à la défaillance multiviscérale.

Ainsi les facteurs prédictifs de la mortalité opératoire dans notre contexte, sont difficiles à apprécier, ceci est dû à la courte durée d’hospitalisation des patients et du suivi post-opératoire.