C - MOYENS D’EXPLORATION DES VALVULOPATHIES 1 - Echocardiographie :

Elle permet une évaluation fiable et reproductible du fonctionnement de l’appareil valvulaire, du myocarde, des gros vaisseaux et du sac péricardique. Couplée au doppler, elle permet d’étudier la vitesse et la direction des flux orificiels.

Il faut noter que l’échocardiographie doppler cardiaque fait aujourd’hui partie intégrante de l’examen du patient atteint de valvulopathie.

Il est nécessaire d’étudier chaque valve :

1–1 Valve mitrale :

a - Rétrécissement mitral : 37

Le diagnostic positif du RM est effectué par l’échographie bidimensionnelle qui montre l’épaississement des valves, la restriction des mouvements de la petite valve et l’aspect bombant de la grande valve en diastole conséquence de la fusion commissurale.

La quantification du gradient diastolique moyen est effectuée par le doppler continu. La quantification de la surface mitrale est effectuée directement par la planimétrie de l’orifice mitral en échographie bidimensionnelle, est la mesure de référence.

La surface mitrale peut également être estimée à partir du temps de demi-pression sur le flux diastolique au doppler continu qui est une mesure plus aisée que la planimétrie, mais moins précise.

L’échographie bidimensionnelle est essentielle pour évaluer l’anatomie du RM et orienter la thérapeutique : importance des remaniements valvulaires, calcifications éventuelles, lésions de l’appareil sous-valvulaire.

Elle permet également d’apporter de multiples renseignements concernant le retentissement du RM: dilatation de l’OG, détection par échographie transoesophagienne d’un thrombus de l’OG, estimation doppler de la pression artérielle pulmonaire et dilatation des cavités droites.

Figure 4 : Rétrécissement mitral serré avec fusion de deux commissures et nodule de la commissure

externe (échographie transthoracique en coupe parasternale petit axe avec planimétrie de l’orifice mitral). 37

b - Insuffisance mitrale : 37

L’échographie transthoracique a l’avantage d’être un examen non invasif et reproductible qui apporte les principaux éléments pour le diagnostic, la prise en charge initiale de l’IM et sa surveillance le cas échéant, ainsi elle permet d’évaluer le retentissement de l’IM par la mesure des diamètres de l’OG dans plusieurs plan, les diamètres du VG est fraction de raccourcissement (par échographie TM), et éventuellement les volumes et la fraction d’éjection du VG (par échographie bidimensionnelle).

L’échographie transoesophagienne permet une analyse plus précise du volume de fuite et surtout de son mécanisme :

- Les anomalies de structure des valves (épaisseur, redondance, mutilation, régurgitation...)

- La dilatation de l’anneau mitral ;

- La cinétique des valves (prolapsus, restriction) ;

- Les altérations de l’appareil sous-valvulaire, notamment les ruptures de codages. Cette analyse est essentielle pour juger de la possibilité d’une chirurgie conservatrice.

gauche en systole au doppler pulsé, continu ou surtout à codage couleur. Les flux des prolapsus valvulaires mitraux sont souvent excentrés et doivent être soigneusement recherchés.

La quantification de l’IM repose sur différents indices doppler par voie trans-thoracique ou transoesophagienne : mesure du diamètre du jet régurgité à son origine et de son extension dans l’OG au doppler couleur, modification du flux veineux pulmonaire. Ces méthodes doivent être confrontées car chacune à ses limitations et toutes dépendent des conditions de charge (pression artérielle, débit cardiaque).

La quantification doppler de l’IM fait une semi-quantification consistant à coter l’IM de 1(minime) à 4(massive). Les IM pour lesquelles se posent le problème d’une correction chirurgicale sont en général les IM cotées 3 ou 4 /4.

1–2 Valve aortique

a- RA : 38

L’échographie est l’examen fondamental permettant le diagnostic positif, le bilan de sévérité, la recherche de lésions associées et la surveillance de l’évolution de la maladie.

Elle permet d’évaluation le degré d’épaississement et de la masse ventriculaires gauches en mode bidimensionnel et TM.

En mode TM : importantes calcifications des sigmoïdes, mesure (souvent délicate) de l’amplitude d’ouverture systolique intersigmoïdienne ; inférieure à 8 mm, qui témoigne d’une sténose serrée ;

En mode bidimensionnel : elle permet de mesurer (souvent très délicate) la surface aortique, et de visualiser les calcifications. La planimétrie en mode bifonctionnel est difficile.

Couplée au doppler cardiaque, elle permet :

En mode continu de mesurer le gradient systolique maximal instantané VG-aorte avec l’équation de Bernouilli : Pmax = 4V2 max, où V2 max est la vitesse maximale du flux aortique ;

Et d’évaluer le gradient moyen VG-aorte en réalisant la planimétrie de l’enveloppe systolique du flux ;

En mode pulsé et continu, elle permet de calculer la surface aortique orificielle en appliquant l’équation de continuité entre les 2 flux entrant et sortant, surface bien corrélée à celle obtenue par la formule de Gorlin en hémodynamique.

C’est la méthode de référence de mesure de la surface aortique en échodoppler.

Enfin elle permet de rechercher une fuite aortique associée (Doppler couleur associé à l’image échographique TM ou bidimensionnelle).

Figure 6 : Rétrécissement aortique serré, mode Doppler continu. Le gradient maximal est de 96 mmHg,

le gradient moyen de 70 mmHg. 38

b- IAo : 55

C’est l’examen non invasif fondamental permettant le diagnostic positif, le bilan de sévérité, la recherche de lésions associées et la surveillance de l’évolution de la maladie.

En échographie bidimensionnelle, elle visualise la dilatation cavitaire, l’épaississement des parois du VG, calcul de la masse VG, en mode TM, fluttering diastolique de la valve mitrale antérieure, plus rarement de la petite valve ou du septum et surtout fermeture prématurée de la valve mitrale (qui témoigne d’une IA sévère) ;

Elle permet également de rechercher des signes en faveur d’une étiologie : - RAA : valves épaissies et calcifiées,

- endocardite : présence de végétations,

- dissection aortique, dilatation de l’anneau aortique dans les dystrophies,-bicuspidie. Couplée au doppler cardiaque, elle permet :

En mode continu, de mesurer le temps de demi-décroissance (PHT) de l’enveloppe du signal Doppler mettant en évidence la fuite ; IA importante si PHT < 200 ms.

En mode pulsé, elle permet de réaliser la cartographie du flux régurgitant dans le VG; d’évaluer la profondeur de la régurgitation ; et de rechercher un flux diastolique rétrograde dans l’aorte descendante.

En mode bidimensionnel couleur, elle permet de mettre en évidence le jet régurgitant ; d’évalue le diamètre du jet à son origine (que l’on peut rapporter au diamètre de la chambre de chasse) ; et d’évaluer la profondeur du jet régurgitant dans le VG.

Le Doppler permet une évaluation semi-quantitative de la fuite aortique renseignant sur la gravité de la maladie et fournissant des éléments fondamentaux pour l’attitude thérapeutique.

Figure 7 : À droite, flux d’IA en Doppler couleur, échographie transthoracique, incidence parasternale

grand axe.

À gauche, coupe TM couleur à partir de l’image parasternale 2D, permettant de mesurer la largeur du jet régurgitant à son origine. 55

1–3 valve tricuspide :

a - Rétrécissement tricuspidien :

Échographie bidimensionnelle et à un moindre degré, l’échographie temps mouvement (TM) qui permettent d’affirmer l’existence d’un RT.

Le mode TM permet d’observer un épaississement des feuillets valvulaires, parfois un mouvement paradoxal du feuillet septal ou postérieur, une réduction de l’ouverture maximale de la valve antérieure au-dessous de 10 mm, et une diminution non spécifique de sa pente diastolique. 39

L’échocardiographie bidimensionnelle visualise plus directement des anomalies anatomiques de la valve tricuspide. Le RT rhumatismal, se caractérise par l’épaississement des valves, la limitation de leur cinétique diastolique et leur aspect en dôme à cavité auriculaire durant toute la diastole.40

Figure 8 : Tricuspidite rhumatismale (échocardiographie transthoracique). OD dilatée.

Ouverture limitée et aspect en « dôme » de la valve tricuspide. 11

L’échocardiographie doppler permet d’évaluer la sévérité du RT, par l’estimation du gradient auriculo-ventriculaire diastolique maximal et moyen et par le calcul de la surface orificielle fonctionnelle.

Une estimation du gradient transvalvulaire est obtenue à partir de la mesure de la vélocité du flux tricuspidien par le doppler pulsé ou continu, en utilisant l’équation de Bernouille simplifiée :

Gradient (mm Hg)=4V²m/s

Le gradient est toujours faible et en raison de ses variations respiratoires, il est nécessaire de faire la moyenne de 5 cycles en rythme sinusal ou dix cycles en fibrillation auriculaire ou de faire la mesure en apnée post inspiratoire. 41

Deux méthodes différentes utilisant l’enregistrement doppler du flux tricuspidien permettant l’estimation de la surface valvulaire :

- Le PHT (pressure Half Time ou temps de demi-décroissance du gradient) est le temps, mesuré en millisecondes, que met le gradient pour diminuer de la moitié de sa valeur maximale protodiastolique. La Surface tricuspidienne est calculée en utilisant une méthode similaire à celle établie par Halte pour déterminer la surface mitrale :

- L’équation de continuité peut aussi déterminer la surface orificielle. Elle consiste à diviser le volume d’éjection par l’intégrale de la vélocité de flux tricuspidien obtenue par doppler continu.

Cette méthode est moins souvent utilisable car elle suppose l’absence de régurgitation signification associée.

b - Insuffisance tricuspidienne

L’échocardiographie est devenu l’examen de choix pour le diagnostic de l’IT, l’évaluation de sa sévérité, et la recherche de son étiologie. 43

Diagnostic positif :

L’échographie standard, temps-mouvement (TM) ou bidimensionnelle, ne révèle que des signes indirects d’IT, sauf en cas de prolapsus tricuspidien, une forte dilatation des cavités droites avec augmentation des dimensions de l’anneau tricuspidien suggère la présence d’une régurgitation fonctionnelle. 7, 44

Le doppler cardiaque, qu’il soit continu, pulsé ou à codage couleur est de toutes les méthodes invasives ou non invasive, la plus sensible pour la détection de l’IT. Le doppler couleur permet même d’enregistrer des régurgitations minimes chez de nombreux sujets normaux, 50 à 100% selon les séries. 45

Ces fuites dites « physiologiques » sont exploitées pour évaluer la pression systolique du ventricule droit et de l’artère pulmonaire. 46 Elles se distinguent de l’IT vraie par l’absence de toute anomalie valvulaire échographique et de dilatation cavitaire, et par leur caractère minime et leur brève durée pendant la protosystole. 47, 48

Les méthodes doppler, couplées à l’imagerie, permettent d’enregistrer directement le jet régurgitant. Le doppler couleur permet, en outre, la visualisation de sa direction et de sa vélocité. Il est particulièrement utile pour ne pas méconnaitre les petites fuites.

Figure 9 : A. insuffisance tricuspidienne fonctionnelle (ETT). Défaut de coaptation centrale (diastasis de

9 mm environ) des feuillets tricuspidiens en systole par dilatation de l’anneau tricuspide, secondaire à une dilatation des cavités droites.

B. insuffisance tricuspidienne fonctionnelle (ETT couplée au doppler couleur). Défaut de

coaptation central (diastasis de 9 mm environ) des feuillets tricuspidiens en systole, responsable d’une fuite tricuspidienne moyenne. 11

Diverses méthodes semi-quantitatives ont été proposées.

La mesure du diamètre de l’anneau et de son raccourcissement systolique par l’échographie bidimensionnelle permettrait une estimation indirecte de l’importance de l’IT fonctionnelle et de la nécessite de sa correction chirurgicale. 49

Mais c’est le doppler qui fournit les estimations les plus faibles. Une estimation semi-quantitative fondée sur la cartographie du jet régurgitant, utilisant soit le doppler pulsé 48 soit le doppler couleur 49, 50, 51 a fait l’objet de divers travaux. Dans les deux cas, l’IT a été classée en trois ou quatre grades de sévérité croissante en fonction de la distance maximale atteinte par la régurgitation ou de la surface maximale du jet.

Dans le travail Miyataqke 48, une surface inférieure à 4cm2 et une distance inférieure à 3 cm correspondent à des régurgitations modérées, alors qu’au-delà de 10 cm² pour la surface et de 4,5 cm pour la distance, la fuite est sévère.

Le travail de Minagoe 52 a montré qu’un flux laminaire correspond presque toujours à une fuite volumineuse. Malheureusement, ce signe est peu sensible et son absence ne permet pas d’éliminer une IT sévère.

Une autre utilisation du doppler pulsé pour l’étude de l’importance de l’IT réside dans l’analyse du flux de la veine cave inférieure et surtout des veines sus-hépatique.53,54 Normalement Ce flux comporte deux ondes négatives successives se dirigeant vers l’oreillette : une première, profonde (onde S) systolique, suivie d’une seconde, diastolique, moins profond (onde D).

En cas d’insuffisance tricuspide, la morphologie du flux veineux sus-hépatique varie en fonction de l’importance de la fuite. Diebold 53 a proposé une quantification de l’insuffisance tricuspidienne à partir des modifications du flux des veines sus-hépatique en sachant qu’elles n’affectent que la composante systolique.

Mesure de la Vena contracta : dans l’étude menée par Tribouilly et col, une largeur de la Vena contracta supérieure à 6,5mm est en faveur d’une insuffisance tricuspidienne sévère. 56

Etude de la zone de convergence

Elle permet le calcule de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) et du volume régurgité (VR) par cycle cardiaque. En pratique, une surface de l’orifice régurgitant supérieur à 40 mm2 et un volume régurgité supérieur à 45ml sont en faveur d’une insuffisance tricuspide sévère.

Synthèse des indices de quantification de l’insuffisance tricuspide 57

IT minime IT modérée IT moyenne IT importante Jet de l’IT Localisé 1/3 OD ½ OD Toit OD Longueur jet <1,5 cm 1,5-3 cm 3-4,5 cm >4,5 cm Surface jet <2 cm2 2-4 cm2 4-10 cm2 >10 cm2 Surface Jet/surface OD ^{<20% 20-40% >40%} Vena contracta <6,5 mm ≥6,5 mm SOR <40 mm2 >40 mm2 VR <45 ml >45 ml Flux VSH Normal S<D S=D S>D

Diagnostic étiologique :

L’insuffisance tricusipdienne fonctionnelle est caractérisée par des valves de texture et de souplesse normales, avec parfois perte de coaptation visible en systole et les cavités droites dilatées avec élargissement de l’anneau tricuspidien.

L’étiologie rhumatismale se reconnait en échocardiographie bidimensionnelle à l’aspect en dôme à concavité atriale des valves pendant la diastole, à leur rétraction et à leur mobilité réduite, alors que les lésions sous- valvulaires restent modérées.

1 - 4 Evaluation du retentissement :

a - Taille des cavités :

L’Echocardiographie permet l’obtention du diamètre ventriculaire gauche, cette mesure étant habituellement donnée en mode TM, ainsi que d’évaluer une éventuelle hypertrophie.

Les mesures de l’OG se font en fin de systole lorsqu’elle est à ses dimensions maximales. La quantification de la dilatation des cavités droites se fait par la mesure l’artère pulmonaire, des diamètres et surface de l’OD, des diamètres et surfaces ventriculaires droits et de la veine cave inférieure et de ses variations respiratoires. 58