II – RAPPEL THEORIQUE :
A. RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE DU CŒUR : 1-Rappels Anatomiques :
Le cœur est un organe creux situé dans la cage thoracique au niveau du médiastin, essentiellement musculaire tapissé en dedans par l’endocarde, et recouvert par le péricarde. Il est subdivisé en 4 cavités : Associées deux à deux, une cloison médiane le septum, le partage en 2 parties.
Le cœur droit : Atrium droit (oreillette) et le ventricule droit qui possède une structure adaptée au régime veineux à basse présent (qui conduit le sang veineux dans la circulation pulmonaire). Le cœur gauche : Atrium gauche + Ventricule gauche qui présente une structure adaptée au régime artériel à haute pression, et qui chasse le sang artériel dans la circulation systémique. 2, 3, 4
1-1 Le Cœur droit :
a – Oreillette droite (OD) :
L’atrium droit s’étend entre les deux veines caves et se prolonge en avant de l’aorte par l’auricule droit, et qui communique avec le ventricule droit par l’orifice tricuspide.
b – valve tricuspide (VT) : 5
Elle occupe l’orifice auriculo-ventriculaire droit.
Elle est classiquement divisée en 3 cuspides (valves antérieure, postérieure et septale) séparées par 3 commissures (Antéro septale, antéropostérieure, postéro septale).
L’anneau tricuspidien est discontinu, il n’est bordé par une structure fibreuse collagène que dans sa partie septale tricuspide, et à la commissure entre valve septale et antérieure.
La plus grande partie de l’anneau, sur laquelle s’insèrent les valves antérieure et postérieure, est constituée de myocarde à la jonction des parois auriculaire et ventriculaire droites et de tissu conjonctif lâche.
Les trois cuspides sont amarrées par des cordages tendineux à 3 groupes de muscles papillaires.
Dimensions :
Au moment de son ouverture diastolique maximale, les dimensions de l’orifice, mesurées par l’échographe sont, chez l’adulte de 35 à 40 mm pour le diamètre principale, de 100 à 130 mm pour la circonférence et de 9 à 13 cm² pour la surface. 6, 7 , 8.
Rapport de la VT:11
Les rapports essentiels dans la chirurgie de l’anneau tricuspide sont constitués par les voies de conduction auriculo-ventriculaire.
Le nœud auriculo-ventriculaire et le faisceau de His qui lui fait suite sont situés au bord postéro supérieure du septum membraneux. Sa localisation dans l’oreillette droite a été bien décrite par Anderson. 8
Le triangle de Koch est limité par : le tendon de Torado d’une part et par l’anneau tricuspide d’autre part (au niveau de la valve septale).
Le tendon de Torado est visible en tirant vers l’arrière le sinus coronaire ; c’est une structure linéaire tendue entre le sinus coronaire et la commissure antéro-septale.
Le nœud auriculo-ventriculaire se trouve dans l’angle du triangle de Koch entre le tendon de Torado et l’anneau tricuspide.
Toute lésion traumatique du tissu de conduction entraîne un bloc auriculo-ventriculaire complet, immédiat et définitif nécessitant un pacemaker.
Figure 2 : Anatomie de la valve tricuspide. Feuillets antérieur (a), postérieur(p) et septal(s). Localisation
des voies de conduction : t : tendon de Torado ; * : nœud sinusal. La pointe de triangle de Koch est comprise entre le tendon de Torado et l’insertion de feuillet septal. Le nœud sinusal est situé sans la
c – Ventricule droit :(VD) : 2
C’est une cavité pyramidale triangulaire placée en avant de l’atrium droit orientée selon le grand axe du cœur. Il présente 3 parois (antérieure, inferieure, et septale) un sommet et une base. Et communique avec l’artère pulmonaire par l’orifice pulmonaire.
d - Valve pulmonaire :
L’orifice pulmonaire est occupé par la valve pulmonaire 10. Il mesure 20 à 22 mm de diamètre .Cet orifice est orienté en haut et un peu à gauche ; il est muni de 3 valves semi- lunaires en nid de pigeon, l’une antérieure et les deux autres postérieure droite et gauche formant la valve du tronc pulmonaire ; un nodule occupe la partie moyenne du bord libre de chaque valve ( nodule de Morgagni ).
1-2 Le cœur gauche :
a – Oreillette ou atrium gauche (OG) :
L’atrium gauche est placé en arrière du ventricule gauche ; au niveau de chacun de ses pôles droit et gauche s’abouchent les quartes veines pulmonaires, deux de chaque côté.2
Il se prolonge par l’auricule gauche et communique avec le ventricule gauche par l’orifice mitral. b – valve mitrale :
Elle occupe l’orifice auriculo-ventriculaire gauche.
Elle est divisée en deux cuspides, séparées par les commissures antérolatérales et postéro-médiale, et insérées sur un anneau fibreux (anneau mitrale = zone de jonction qui donne insertion aux muscles auriculaire et ventriculaire gauches). 2
On distingue la valve antérieure (ou septale ou grande valve) et la valve postérieure (ou murale ou petite valve).
Ces valves sont amarrées aux parois du ventricule gauche par les cordages tendineux (commissuraux, de la valve antérieure et de la valve postérieure).
Dimensions : Circonférence, 110 mm chez l’homme et 90 mm chez la femme. Surface normale : 4 à 6 cm².
c-Ventricule gauche (VG) :
Il a la forme d’un cône légèrement aplati et présente donc deux parois, une paroi gauche ou latérale et une paroi interne ou septale.
Le ventricule gauche communique avec l’aorte par l’orifice aortique. d – Valve aortique :
L’orifice aortique est occupé par la valve aortique, celle-ci est composée de 3 valves dites sigmoïdes deux antérieures (une gauche et une droite) et une postérieure, qui s’insèrent sur l’anneau fibreux aortique.
Dimensions : Circonférence : 65 à 70mm. Surface 3,5 cm² approximativement.
1-3 Tissu nodal :
Il est chargé d’assurer la propagation de la contraction du myocarde et de coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques. Il comprend plusieurs formations :
Le nœud sinusal découvert par Keith et Flack en 1907, est situé prés de l’abouchement de la veine cave supérieure sur l’oreillette droite.
Le nœud auriculo-ventriculaire de Tawara, situé à proximité de la cuspide septale de la valve tricuspide, il occupe un espace triangulaire (Triangle de Koch).
Faisceaux Inter nodaux réunissant les deux formations nodales, et sont au nombre de 3 : faisceau antérieur, moyen et postérieur.
Faisceau de His :
Qui se détache du nœud atrio-ventriculaire, se porte sur la face droite du septum interventriculaire et se divise en deux branches :
La branche droite qui continue la direction du faisceau du His pour se terminer prés du plier antérieur de la valve tricuspide par deux ou trois branches.
La branche gauche qui gagne la face gauche du septum interventriculaire et se divise en plusieurs fibres destinées aux piliers de la valve mitrale.
Figure3 : Tissu nodal.
Le réseau Purkinje : correspond aux ramifications terminales du tissu nodal. NB: Toute lésion du tissu Nodal entraînera des troubles de la conduction.
2 - Rappels physiologiques sur la fonction valvulaire et la circulation pulmonaire :
2-1 Mécanisme d’ouverture et de fermeture valvulaire :
L’ouverture des valves est complètement passive. Elle dépend de la différence de pression en amont et en aval de la valve : lorsque la pression d’aval est inférieure à la pression d’amont, la valve s’ouvre.
La fermeture des valves est à l’origine de bruits de cœur.
2 -2 Physiologie de la valve tricuspide : 11
Les dimensions de l’anneau tricuspide varient au cours du cycle cardiaque.
Sa circonférence maximale est atteinte durant la méso-diastole, et coïncide avec l’onde P de l’électrocardiogramme. Elle diminue ensuite rapidement sous l’influence de la contraction auriculaire puis ventriculaire ; la réduction de la surface est estimée à 33% par Tei.7, on estime que les deux tiers de la contraction sont dus à la systole auriculaire et un tiers à la systole ventriculaire. 12
La contraction de l’orifice est asymétrique, et le raccourcissement n’intéresse que la portion myocardique de l’anneau, en regard des valves antérieure et postérieure qui sont ainsi amenées au contact de la valve septale amarrée à la portion fibreuse de l’anneau.
Le flux à travers la tricuspide enregistré par l’échodoppler comprend deux ondes diastoliques correspondant successivement au remplissage passif proto- et méso-diastolique, puis à la contraction auriculaire en fin de diastole.
Ce flux tricuspide est influencé par la respiration, car l’inspiration profonde, en diminuant la pression intra-thoracique, favorise le remplissage auriculaire et augmente le flux à travers la tricuspide.
2-3 Physiologie de la circulation Pulmonaire :
La pression artérielle pulmonaire est 5 à 6 fois plus faible que la pression artérielle systémique soit environ :
25 mm Hg pour la pression maximale (systolique). 10 mm Hg pour la pression minimale (diastolique). 15 mm Hg pour la pression moyenne.
Cette pression détermine la post-charge du ventricule droit.
Cet élément est capital dans la compréhension de la physiopathologique de l’insuffisance tricuspidienne, puisque dans certaines pathologies, surtout la sténose mitrale, cette pression augmente pouvant devenir iso-systémique voire supra-systémique.