Technique de Karydakis (Photographies 15a et 15b)

L’excision consiste en une incision elliptique asymétrique paramédiane (Schéma 10A). Les extrémités crânienne et caudale de l'incision ont été placées sur une ligne paramédiane située à 2 cm de la ligne médiane (Schéma 10B). L'incision est faite de telle sorte à ce que la partie excisée comprenne les orifices secondaires latéraux. Sous la direction du bleu de méthylène, des deux côtés de l'incision elliptique ont été approfondies dans le fascia fessier. Le volet est ensuite suturé avec des sutures à l'acide glycolique en 2 couches, et un drain d'aspiration a été placé (Photographie 15c). Enfin, la peau périanale et l’incision circulaire sont fermées sans tension.

Schémas N°10: Technique de Karydakis [20] (B) les sutures sont décalées par rapport à la ligne médiane.

Photographies N°15 : Technique de Karydakis.

(Pr. TAJDINE, Service de chirurgie proctologique. H.M.I MedV- CHU Rabat)

Photographie 15a : le tracé (bleu) est décalé par rapport à la ligne médiane. Le décalage est représenté en rouge.

Photographie 15b: Aspect de l’excision du sinus, le décalage est représenté par la distance entre l’icône blanche qui est médiane et l’icône rouge décalée.

Photographie 15c : aspect après suture, le décalage est représenté par la distance entre l’icône blanche qui est médiane et l’icône rouge décalée.

Photographie 15d : aspect après cicatrisation le décalage est représenté par la distance entre l’icône blanche qui est médiane et l’icône rouge décalée.

Le suintement séreux, la surinfection de la plaie opératoire, et la désunion de la plaie opératoire sont les principales complications que craignent les auteurs après fermeture primaire par procédé KARYDAKIS. En fait, dans la littérature les complications peuvent atteindre jusqu’à 23% des patients opérés. [53] Karydakis en 1971 note 17.1% des cas présentant un suintement, 11.4% une déhiscence et 5.7% ont présenté une infection du site opératoire. Selon la littérature, le taux de récidive varie entre 5.7 et 17,9% [20], dans des séries récentes la morbidité et le taux de récidive se rapprochent des taux des sutures avec plastie.

Deux seulement de nos patients ont bénéficié de la méthode Karydakis. La morbidité était nulle. On n’a pas noté de récidives après un recul de 2 ans. Le peu de cas opérés par cette technique ne nous permet pas de juger cette technique.

2) Fermeture oblique

Il s’agit d’une autre technique de fermeture asymétrique. Le principe reste le même : décaler la cicatrice par rapport au sillon inter fessier afin d’éviter les conditions favorisant les récidives.

La technique consiste en une résection elliptique du sinus pilonidal ; l’axe de l’incision étant oblique. La cavité est ensuite refermée plan par plan.

f. Excision limitée ou opération de BASCOM (Schémas 11A et

11B)

Cette technique consiste à une incision latérale de 1centimètre, parallèle au pli inter fessier, à travers laquelle on draine les cavités du sinus, puis on fait une excision minimale, on ne retire que le ou les orifices fistuleux et le plafond du sinus.

La cicatrisation sera dirigée par granulation. Cette technique semi-fermée est ambulatoire et donne un taux moyen de récidive de 5% chez son promoteur BASCOM, avec un délai de cicatrisation de 3 semaines. Mais la majorité des auteurs retrouve un taux de récidive moyen supérieur à 5% [20]. On n’a pas encore réalisé cette technique séduisante dans notre formation.

Schéma (11b) : Drainage du sinus à travers l’incision latérale.

g. Suture avec plastie

Le traitement habituel du sinus pilonidal consiste à enlever la totalité des lésions en comptant sur une cicatrisation dirigée qui handicape les patients pendant une durée moyenne de 4 à 8 semaines voir plus.

Lorsqu’une suture immédiate médiane est envisagée, celle-ci n’est pas toujours possible surtout quand la perte de substance est importante, il est alors nécessaire d’utiliser une plastie locale ou un lambeau pour assurer une fermeture avec une répartition homogène des tensions, ce qui permet la stabilité et la solidité du procédé de couverture permettant une cicatrisation rapide et de bonne qualité. En plus la modification de l’anatomie du pli inter fessier élimine la prédisposition anatomique à la récidive.

Quelle que soit la technique utilisée, les lambeaux sont toujours dessinés et calculés avec soins, car ils doivent s’appliquer sans aucune traction.

1. Plastie de glissement

Après une excision complète de la lésions, on décolle largement, en sus aponévrotique, les berges de la plaie opératoire et on suture plan par plan et on désinsère latéralement les muscles fessiers sous chacune des berges de la plaie, avec une suture aponévrotique profonde. Ceci permet une suture sans traction au centre de la plaie [2, 17]

2. Plastie en Z

Cette méthode, proposée par Monro et Mac Dermott en 1965 [2], consiste à tailler sur chaque berge un lambeau cutané triangulaire, de longueur identique et d’angle identique à la moitié du tracé losangique utilisé pour la résection. Toute la zone cutanéo-adipeuse est réséquée selon le tracé suivi d’une incision et décollement de lambeau.

Il est parfois utile de repérer le trajet fistuleux par injection de bleu de méthylène. Le lambeau de recouvrement est glissé et suturé, sans tension, en deux plans (sous peau puis peau) par des points séparés.

Le drainage par drain aspiratif de Redon est conseillé. La sortie du drain doit être latéralisée, pour éviter toute gêne à la position assise [67].

Cette technique aboutit à une horizontalisation et un désenclavement du pli inter fessier qui permettrait d’éliminer une des causes favorisant le sinus pilonidal [17].

3. Plastie en W

Constituée en réalité de multiples Z, cette excision économise au maximum la peau saine. C’est une technique intéressante dans les formes à propagation axiale ou unilatérale [23]