Plastie en LLL (Plastie rhomboïde ou technique Dufourmentel)

[68,69]

 Présentation de la méthode

La plastie en lambeau en L pour losange (LLL) est une plastie cutanée de forme losangique, décrite par Claude Dufourmentel en 1962 pour la fermeture des pertes de substance. C’est un lambeau cutané de transposition permettant la

fermeture de première intention de toute perte de substance ramenée à une forme de losange selon un dessin prédéfini nécessitant néanmoins une certaine précision dans sa réalisation. (Photographie N°16)

La perte de substance est ramenée à un losange ABCD (parallélogramme) avec des angles de 60 et 120° (respect des marges d’exérèse pour les pathologies malignes). Le losange ABCD est caractérisé par une grande diagonale AC et une petite diagonale BD qui lui est perpendiculaire. On dessine le prolongement des deux portions (CD) adjacentes à la lésion et (BD) la petite diagonale du losange. La bissectrice (DE) de l’angle formé par ces deux prolongements est menée avec une longueur DE égale à AB. La même longueur est reportée à partir du point E, suivant une ligne parallèle à la grande diagonale pour former la dernière portion du dessin EF = AD (ou EF = AB puisque AB et AD sont de même longueur). On obtient alors le schéma final du lambeau qui a la forme d’un « L » formé par les deux portions DE et EF. Le premier losange ABCD correspondant à la perte de substance est excisé, puis le triangle DEF est levé, et le décollement se poursuit sur toute la zone schématisée en gris. Le lambeau CDEF est transposé alors sur la perte de substance ABCD autour du point pivot C. Les sutures des portions DC à BC et de DE à BA sont réalisées de manière à faire coïncider le point E et le point A. (Schéma N°12)

La zone donneuse du lambeau est auto fermenté. Ce lambeau est certes décrit comme lambeau de transposition, mais dans la pratique, le fait de décoller largement le triangle ADE fait qu’il se réalise une composante d’échange car le lambeau ADE migre un peu pour compenser la transposition du lambeau CDEF. Les affrontements de toutes les berges se font aisément puisque tous les côtés

Il existe plusieurs variantes de cette méthode. Ces variantes permettent d’optimiser cette méthode et d’améliorer ses résultats. De nombreuses variantes de cette technique latéralise le losange par rapport à la ligne médiane en particulier son bord inférieure, permettant ainsi d’éviter la tension exercée sur les sutures au niveau du pli inter fessier lieu de traction et de pullulation microbienne, permettant ainsi de minimiser le risque de lâchage des sutures secondaire à la macération voir l’infection franche localisée au pli inter fessier de la plaie opératoire.

Idéalement le patient doit rester en décubitus ventral jusqu’à l’ablation du drain.

Selon les auteurs, le drain aspiratif de Redon est enlevé entre le 2^ème et le 5^ème jour post opératoire.

Dans notre série l’ablation du drain de Redon se fait habituellement à J3, mais l’apparition d’une collection purulente chez certains malades nous a amené à le laisser jusqu’au 5èeme jour. Nous n’avons observé aucune complication en rapport avec le drain de Redon.

Après leur sortie de l’hôpital, tous les malades sont suivis au service grâce à des consultations régulières à J7, J15, J30, J45, J60, J90 pour les soins et le contrôle d’une bonne cicatrisation mais aussi pour rechercher des éventuelles complications ou récidives.

Une épilation par application d’une crème dépilatoire au niveau du sillon inter fessier doit être maintenue pendant au moins 1 an.

Schémas N° 12 : Les étapes de la réalisation de la plastie en LLL pour une perte de substance losangique. [68]

Photographies N°16 : Plastie rhomboïde.

(Pr. TAJDINE, Service de chirurgie proctologique. H.M.I MedV- CHU Rabat

Photographie N°16A : Reconstruction par lambeau rhomboïde original, pôle inférieur du volet sur la ligne médiane inférieure.

Photographie N°16C : Aspect après excision du sinus pilonidal.

Photographie N°16E : Transposition du lambeau en dedans pour combler la perte de substance.

Photographie N°16I : Plastie rhomboïde après 4 semaines.

Photographie N°16K : Plastie rhomboïde après 3 ans (cicatrice déhiscente).

Schémas N°13 : Différentes variantes du lambeau LLL [70]

 Durée d’hospitalisation

Dans la littérature, la durée d’hospitalisation varie entre 2 et 6 jours. [86, 87, 88]

Dans notre série, la durée de l’hospitalisation varie entre 3 et 5 jours avec une moyenne de 4 jours, ce qui concorde avec les données de la littérature. Ce séjour hospitalier, dans notre série, est justifié surtout par la nécessité de surveillance de la plaie opératoire et par le maintien de drainage aspiratif systématique pendant plus de 3 jours.

 Les complications post-opératoires

La morbidité globale dans notre série représente 31,8% ; ce taux supérieur aux données de la littérature s’explique par la courbe d’apprentissage, en effet, plus des 2/3 des complications sont survenues au cours des 12 premières plasties rhomboïdes réalisées.

La surinfection de la plaie opératoire, la désunion de la plaie opératoire, le suintement séreux, le sérome et la nécrose du greffon sont les principaux reproches que font les auteurs à la fermeture par plastie rhomboïde.

Le suintement séreux a compliqué 18,2% de nos cas ; un taux qui est supérieur aux résultats de la majorité des auteurs [71, 72, 73]. Par contre aucun cas de sérome n’a été constaté. Le suintement provenait de l’extrémité inférieure de la cicatrice située au niveau de pli inter fessier. En effet, le fait qu’une partie de la cicatrice soit située au fond de pli inter fessier conduit à une macération et une désunion de quelques points. Ainsi nous avons eu recours à la modification du dessin de notre plastie afin de laisser l’ensemble de l’incision en dehors du pli et donc éviter cette complication. (Photographie N°16 L)

Dans notre série, la survenue de surinfection a intéressé 13,6% des patients, ce taux est plus important que les taux retrouvés dans la littérature (0,8%-5%) ; 2 patients (9%) ont présenté un sepsis modéré dont le point de départ est l’infection de la plaie opératoire ayant nécessité des soins locaux associées à une antibiothérapie par voie générale ; Un seul malade (4,5%) a présenté un abcès ayant nécessité une mise à plat et antibiothérapie générale. (Photographie N°17)

Certains auteurs rapportent des complications hémorragiques avec un taux qui varie entre 0 et 8%. Il est important de noter qu’aucun malade n’a présenté de complication hémorragique.

Le taux de la nécrose du greffon [68] qui est également nul dans notre série ; représente une complication spécifique des plasties « au hasard ». Elle est retrouvée à un taux moyen inférieur à 10% dans la littérature et peut être

Bien que ERDERM et AL [69] ont avancé que l’utilisation du drain aspiratif en post opératoire n’est pas nécessaire en cas de traitement du sinus pilonidal par une plastie, nous pensons que le drain aspiratif doit être utilisé pour prévenir plusieurs complications (rétention d’un hématome, une infection ou un suintement) surtout chez les patients à risque. Une étude de Milone a retrouvé une diminution sensible mais non significative du taux d’infection et de récidive après utilisation du drainage, qui sont passés respectivement de 11,4% et 8,4% à 8,3% et 6,8%.

Enfin, les troubles esthétiques et les troubles de la sensibilité sont possibles mais difficiles à évaluer. (Photographies N°16J et N°16K)

Photographie N°17 : Surinfection localisée d’une plastie rhomboïde

(Pr. TAJDINE, Service de chirurgie proctologique. H.M.I MedV- CHU Rabat)

 Délai de cicatrisation

Une surveillance régulière en post opératoire est nécessaire pour détecter les retards de cicatrisation et les récidives.

Le retard de cicatrisation est une plaie qui ne se ferme pas avec persistance de l’écoulement ou réapparition d’un nouveau suintement. Ces retards de cicatrisation peuvent être dûs à une exérèse insuffisante, à la création d’un néo-sinus par fermeture hermétique de la plaie opératoire et formation d’un hématome, à une désunion partielle des sutures et/ou à la pose d’un drain qui va laisser après son ablation un trajet profond favorisant la reprise de la maladie. [74]

Dans la littérature, la durée de cicatrisation complète varie entre 14 et 18 jours. [69, 71, 72] Dans notre série, le délai moyen de cicatrisation a varié entre 15 et 40 jours avec une durée moyenne de 22 jours. Ce taux élevé par rapport à la littérature peut être expliqué par une morbidité plus importante dans notre série. Les patients ayant présenté une infection ou une issue de liquide séreux de la plaie opératoire, ont vu leur cicatrice se réaliser en seconde intention après l’ablation des agrafes ou des fils.

Il est important de signaler que le principal avantage de la fermeture primaire avec plasties rhomboïde est d’écourter cette durée de cicatrisation et donc permettre aux malades de retrouver leurs activités socioprofessionnelles le plus tôt possible.

 La récidive

En fait, pour apprécier l’efficacité d’un procédé thérapeutique, le taux de récidive constitue un facteur déterminant. La revue de la littérature a permis de noter une décroissance linéaire nette dans le temps du taux de récidive de toutes les méthodes radicales utilisées. Ceci est dû à une meilleure compréhension de

Les récidives surviennent généralement au-delà de la première année après guérison complète.

Pour certains auteurs, la récidive s’explique par la réapparition de conditions locales favorisant le développement d’un sinus pilonidal (pilosité excessive, station assise prolongée et hygiène locale défectueuse). C’est pourquoi des recommandations prophylactiques au patient sont nécessaires :

 L’adoption des règles d’hygiène strictes avec dépilation régulière de la région sacro-coccygienne et du pli inter fessier ;

 L’éviction des microtraumatismes et de la station assise prolongée pouvant nécessiter un reclassement professionnel. [73]

Selon les auteurs, le taux de récidive après fermeture primaire par la plastie rhomboïde varie entre 0 et 7% avec une moyenne de 2,82%. Le temps de recul varie entre 13,1 et 74,4 mois avec une moyenne de 23,6 mois. Dans notre série, à ce jour, un seul malade a présenté une récidive soit 4.7% des cas.

La durée moyenne de retour à l’activité normale est de 15 jours avec des extrêmes allant de 7 à 21 jours. [71]

Tous les patients ont déclaré être globalement satisfaits du résultat tant sur le plan de l’éradication de leur pathologie initiale que celui du confort notamment en position assise après la cicatrisation complète.

 Résultats

L’excision avec plastie paraît donc être la technique la plus adaptée pour traiter la maladie pilonidale puisqu’elle est dénuée de complications post opératoires surtout majeures (abcès, hémorragie, nécrose du greffon…). Elle permet une courte durée d’hospitalisation et donc une reprise précoce des activités socioprofessionnelles des patients. Il est important de rappeler que cette méthode ne nécessite pas de soins postopératoires désagréables pour le malade. De plus, elle assure une cicatrisation rapide, diminue significativement le taux de récidives et modifie la prédisposition anatomique naturelle qui sous-tend l’apparition du sinus pilonidal.

Néanmoins il existe quelques inconvénients. En effet, le patient doit éviter le décubitus dorsal et la position assise durant toute la période de cicatrisation. Il faut enlever les fils avant la cicatrisation complète, en cas d’infection ou de rétention d’hématome. Par ailleurs, la nécrose cutanée aseptique est une complication à ne pas méconnaitre.

6. Plastie avec le lambeau perforant en hélice [76]

Les lambeaux perforants sont de plus en plus employés en chirurgie reconstructrice. Parmi leurs nombreuses applications, la technique du lambeau perforant en hélice fait partie des plus récentes. Elle permet à n’importe quelle partie du corps en général, et à la région sacro coccygienne en particulier, de devenir un site donneur potentiel de lambeau perforant en s’appuyant sur le repérage Doppler. La forme de la palette est adaptée « sur mesure » puis elle est

La technique des lambeaux en hélice a plusieurs avantages. Le tissu de comblement a une qualité quasi-identique à la zone receveuse puisque de proximité. Le site opératoire est unique et la morbidité réduite. L’absence de dissection sous-fasciale, musculaire ou d’un éventuel pédicule vasculaire est un réel gain de temps opératoire. Sous-réserve d’avoir un repérage échographique, la technique chirurgicale est simple et rapide. Le gain de longueur est lié à la rotation de l’hélice. De plus le lambeau étant adjacent à la perte de substance la nécessité de longueur est moindre. La perforante, son axe et sa superficie sont dessinés et repérés par le chirurgien en fonction des impératifs liés à la perte de substance. Le site donneur est le plus souvent auto-fermant. Il n’existe aucun protocole prédéfini, c’est le chirurgien qui choisit le lambeau le plus adapté à la perte de substance. La compréhension de la vascularisation cutanée, en particulier des réseaux vasculaires dermiques et sous-dermiques par les perforantes, autorise des lambeaux locaux pédiculés sur une perforante s’affranchissant des lambeaux locaux classiques à base large ou avec une vascularisation au hasard. Aucun de nos patients n’a bénéficié de plastie avec lambeaux perforant en hélice.

Photographie N°17 Repérage écho doppler d’une perforante. Noter l’aspect sinusoïdal de la perforante lors du franchissement du fascia profond. [76]