Complications post opératoires

La chirurgie du sinus pilonidal entraine une morbidité à taux variable selon la technique utilisée.

Certaines séries comparatives montrent une morbidité plus élevée en cas de techniques fermées comparée à l’excision cicatrisation dirigée (20% vs 12% dans la série de Testini). [81, 82, 83]

D’autres séries ne montrent pas de différence aussi importante entre les deux techniques (8,7% vs 10% dans série de Hameed). [84, 85]

Une analyse objective de sept essais randomisés [84, 85, 86, 87, 88, 89] comparant l’excision cicatrisation dirigée à l’excision fermeture primaire ne montrent pas de différence significative en terme de morbidité. Parmi ces sept essais, deux études ont comparé l’excision cicatrisation dirigée à deux techniques de plastie (plastie en Z et la technique de Karydakis) sans retrouver de différence marquée en termes de morbidité.

Deux études comparant la plastie rhomboïde à la fermeture médiane ont retrouvé nettement moins de complications en cas de plastie rhomboïde, c’est le cas de Khan, soit 1,6% comparé à 18,3% en cas de suture médiane (p<0,042). [90]

Holzer, dans une étude comparant techniques ouverte et fermée a remarqué que le taux de complications post-opératoires précoces (au cours des 2 premières semaines) est plus important dans le bras fermeture primaire. Ce taux a tendance à s’inverser en post opératoire tardif pour devenir plus important dans le bras excision cicatrisation dirigée. [83]

L’infection du site opératoire, le sérome, le suintement séreux, la désunion de la plaie opératoire et l’hémorragie sont les complications les plus retrouvées. La morbidité dans notre série est estimée à 19,6% (ces taux sont estimés à 14,9%, 34,2% et 31,8% dans respectivement la cicatrisation dirigée, la suture médiane et les sutures extra-médianes). Ce taux élevé par rapport aux taux retrouvés dans la littérature, tend à diminuer progressivement (courbe d’apprentissage).

a. La surinfection du site opératoire :

Elle peut compliquer toute chirurgie du sinus pilonidal quelque soit le procédé utilisé, mais elle est évaluée différemment selon qu’il s’agisse d’une technique fermée ou d’une excision cicatrisation dirigée. Son taux varie entre 0 et 13%. Seuls Sondenaa et Fazeli [85, 91] retrouvent des taux respectifs d’infection du site opératoire de 22% et 14%. La technique suture médiane s’accompagne d’un taux significativement plus élevé d’infection (taux moyen de 12,4%, 10 – 22%) comme le montre une méta-analyse incluant 74 séries ce qui confirme les reproches qu’on a toujours fait à la technique suture médiane, tandis que le taux d’infection après plastie est moins élevé et varie entre 0 et 6%. Un essai comparant suture simple et suture avec antibiotique a permis de voir significativement régresser le risque de complication infectieuse. Le taux de morbidité est passé de 52% à 7,5% (p < 0,0001) grâce aux antibiotiques avec un recul de seulement une année. [92]

Le drainage peut contribuer à diminuer le risque infectieux en permettant l’évacuation d’un sérome ou un hématome collecté susceptible de s’infecter.

En cas de technique ouverte, la surinfection du site opératoire est possible et est de gravité variable (infection superficielle ou profonde). L’analyse de cinq essais a montré un taux légèrement plus élevé mais non significatif d’infection après excision cicatrisation dirigée comparée aux techniques fermées (sans distinction de procédé puisque les sutures médianes représente 75% des techniques fermées des séries étudiées). [81, 82, 83, 84, 85].

Le taux moyen d’infection du site opératoire dans notre série est égal à 12,4%. Il est plus important en cas de suture médiane (18,4%) que dans la cicatrisation dirigée (11%) et la suture extra médiane (13,6%).

b. Le suintement séreux :

Cette complication intéresse spécifiquement les techniques fermées. Le taux de suintement varie de 1,5 à 8% dans la littérature. Dans notre étude ce taux est augmenté, il est égal à 18,2% en cas de plastie. Cependant, il a nettement diminué depuis qu’on a modifié le traçage de la plastie de telle manière à placer le bord inferieure de la plastie latéralement par rapport à la ligne médiane

Le traitement est basé sur les soins locaux sans antibiothérapie.

c. le sérome :

Le sérome est une complication exclusive des techniques fermées. C’est une collection séreuse ou séro-hématique formée dans l’espace de décollement ménagé entre la peau et le tissu sous cutané d’une part et l’aponévrose pré-sacré d’autre part, surtout si le drainage n’a pas été réalisé. Le sérome a tendance à se résorber. Sa persistance avec apparition de manifestations locales (infectieuses ou non) peut autoriser son évacuation écho ou scanno-guidée. Aucun cas de

d. L’hémorragie :

L’hémorragie post opératoire peut compliquer toute chirurgie du sinus pilonidal en particulier les excisions cicatrisation dirigée. Elle survient surtout dans les suites post opératoires immédiates (les premières 48 heures), et peut nécessiter un geste d’hémostase en urgence (au lit du malade ou au bloc opératoire). L’hémorragie est moins fréquente en cas de suture primaire, et se manifeste surtout sous forme d’un hématome ne nécessitant pas de reprise chirurgicale. Le taux de cette complication peut atteindre 8% dans les plasties rhomboïdes du fait des décollements importants relatifs à la confection de la plastie.

e. Lâchage spontané des sutures

Le lâchage des sutures est qualifié de spontané lorsqu’aucune cause évidente notamment infectieuse n’est retrouvée. Il est plus fréquent en cas de suture médiane du fait de la tension importante exercée sur la ligne médiane et qui est responsable d’un taux important de lâchages ‘’spontanés’’, à la différence des plasties (rhomboïde, Y, Z) où la répartition homogène de la tension sur un aire anatomique plus important diminue considérablement le risque de cette complication. Khan dans une étude comparative, a retrouvé ainsi moins de lâchages spontanés en cas de la plastie rhomboïde (0%) comparée à la suture médiane (6,6%). [90]

f. Nécroses partielles et totales du greffon

La nécrose partielle ou totale de la plastie peut survenir dans moins de 10% des cas des lambeaux taillés au hasard. Cette complication est minimisée par l’usage de lambeaux perforants.