MATÉRIELS ET MÉTHODES
B - RESULTATS CLINIQUES :
D- Le bilan paraclinique :
2. le taux des réticulocytes :
Ce taux permet de préciser le caractère régénératif ou régénératif de l’anémie.
3-le frottis sanguin :
Il permet une exploration qualitative des différentes lignées myéloïdes. La mise en évidence des anomalies qualitatives sanguine exige la réalisation d’un frottis et une coloration de type May-Grunwald-Giemsa de bonne qualité [85,86].
a. Les signes d’érythropoïèse : (figure 21)
Les anomalies érythrocytaires les plus rencontrées sont :
• Anisochromie : on parle d’anisochromie lorsqu’il existe des hématies de coloration variable, elle peut aller jusqu’a la coexistence d’hématies normochromes et hypochromes.
• Macrocytose : c’est la présence d’hématies de taille anormalement importante (diamètre > a 9 microns), se traduisant a la numération par un volume globulaire moyen (VGM)> 100fl.
• Anisocytose : c’est l’existence d’une différence de taille entre les différentes hématies.
• Poikilocytose : se définit par la présence d’hématies de formes différentes.
D’autres anomalies peu spécifiques peuvent êtres observées, telles : • ponctuations basophiles.
• corps de Jolly.
• parfois des érythroblastes circulants.
b. Les signes dysgranulopoiese : (figure 22)
Ces signes doivent êtres recherchées de façons attentive, car elles représentent les anomalies qu’ayant la plus grande valeur diagnostique. Il s’agit :
• Les polynucléaires neutrophiles (PNN) hypogranulés ou dégranulés : caractérisées par la diminution ou l’absence des granulations normalement présentes au niveau du cytoplasme des PNN (aspect transparent).
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• Le corps de dohl : se définit par la présence d’une ou plusieurs inclusions basophiles à la périphérie du cytoplasme des PNN.
• L’existence de quelques blastes dont la morphologie évoque celle du myéloblaste Présence possible de quelques blastes dont la morphologie évoque celle du myéloblaste, dont il faut préciser le nombre vu qu’ils participent à la classification des SMD.
c. Les signes de dysmégacaryopoeise :
Plusieurs types d’anomalies peuvent êtres retrouvées :
• Les anomalies du contenu : plaquettes présentant des variations du contenu, parfois vides de granulations.
• Les anomalies de taille : la présence de plaquettes de taille augmenté voir géantes.
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A : Anisochromie, avec présence de populations d’hématies vides et pleines.
B : Anisocytose et poikilocytose : présence d’hématies de taille et de forme différentes. C : *ponctuations basophiles.
D : Erythroblaste circulant. E : Proérythroblaste circulant F :Corps de Jolly : Corpuscule de forme arrondie, de coloration basophile que l'on voit dans
certaines hématies (globules rouges) et que l'on peut observer au cours de certaines anémies
graves ou bien après avoir retiré la rate (splénectomie). G : aspect feuilleté et rappelant les grains d’hémosidérine en couronne
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4-Le myélogramme :
L’analyse cytologique médullaire permet dans majorité des cas de poser le diagnostique, de classer la pathologie et ainsi d’évaluer le pronostique. Donc elle est indispensable en cas de suspicion de SMD.
Il existe 3 constations cytologiques qui permettent de poser le diagnostique, sont :
a) Moelle riche :
L’existence des cytopénies périphériques avec une cellularité médullaire riche, représente la preuve d’une hématopoïèse inefficace.
b) Les signes de dysplasie touchant une ou plusieurs lignées : (figure 23)
D’après la classification élaborée par l’organisation mondiale de la santé en 2008 [88], la lignée est considérée comme dysplasique si au moins 10% des ses éléments présentent une ou plusieurs anomalies qualitatives.
Signes de Dysérythropoïèse :
Ils comprennent des anomalies nucléaires, cytoplasmique et aussi la présence de sidéroblastes en couronne pathologique (coloration de perls).
Les anomalies du noyau :
• Corps de jolly : sont des restes de noyau qu'on peut retrouver dans les globules rouges avant leur maturation finale.
• Une anomalie qui associe un gigantisme avec
asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique.
• L’existence d’un noyau dystrophique aux conteurs
irréguliers.
• Une multinuclearité est rare . Les anomalies du cytoplasme :
• Une hétérogénéité de coloration du cytoplasme (aspect feuilleté)
• Les ponctuations basophiles ou Les vacuoles .
Présence de sidéroblastes en couronne sur la coloration de Perls : Il s’agit d’une association entre le fer et l’hémosidérine sous forme de grains bleu/ vert . La définition des sidéroblastes en type 1, type 2 ou type 3 encore appelés sidéroblastes en couronne , repose sur le nombre de grains contenus dans le cytoplasme [89].
Les signes de dygranulopoise : Ils comprennent :
Des anomalies du noyau : une hyposegmentation des PNN ou au contraire une hypersegmntation avec noyau qui contient plusieurs lobes. parois il existe des PNN avec des noyaux dystrophiques. Anomalies du cytoplasme : la présence d’une hypogranulation voir
dégranulation des PNN, parfois associée au corps de dohl . il est possible de retrouver des promyélocytes renfermant de nombreuses granulations azurophiles parfois plus épaisses que normalement, qui se différentient des myéloblastes par le nombre
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-la présence de megacaryocytes de petites tailles avec un noyau hypolobulé et arrondi, un cytoplasme rose caractérise le SMD avec Del 5q .
-Bi ou multi-nucléarité (aspect fragmenté du noyau)
Micromegacaryocytes : leur présence est un signe de dysmégacaryopoiese ayant une grande valeur diagnostique. il s’agit de megacaryocytes de petite taille, avec un noyau arrondi et régulier, chromatine très dense, cytoplasme peu visible.
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A : Erythroblaste dysplasique avec noyaux multiples. B : aspect feuilleté du cytoplasme des erythroblastes.
C : Polynucléaire neutrophile en anneau. D : Micromégacaryocytes : il s’agit de megacaryocytes de petite taille, avec un noyau
arrondi et régulier, chromatine très dense, cytoplasme peu visible. E: Mégacaryocyte granuleux et dysplasique.
F : Blastes médullaires : ont une taille variable, avec un noyau plus au moins régulier, une chromatine déliée à fine, renfermant parfois des nucléoles, avec un cytoplasme
d’abondance et de basophilie variables, présence de rare granulations azurophiles. G : Sidéroblastes en couronne : Il s’agit d’une association entre le fer et l’hémosidérine sous
c) Pourcentage de blastes medullaires :
La blastose médullaire représente un élément pronostique très important, et qui participe ainsi dans la classification des SMD. L’OMS recommande de réaliser le décompte sur 200 éléments sur les frottis de sang et sur 500 éléments sur le myélogramme, dont le but d’éviter les imprécisions statistiques de ce décompte [88]. Ces pré-requis sont indispensables pour limiter les imprécisions statistiques de ce décompte [91].
Les cellules blastiques des SMD ont une taille variable, avec un noyau plus au moins régulier, une chromatine déliée à fine, renfermant parfois des nucléoles, avec un cytoplasme d’abondance et de basophilie variables, présence de rare granulations azurophiles. Le corps d’Auer est rarement retrouvé au cours des SMD, sa présence est corrélée à des catégories de mauvais pronostic.
Les SMD sans excès de blastes ont un taux < 5 % de blastes médullaires, pour les SMD avec excès de blastes de type 1 : le pourcentage est situé entre 5 à 10 %, pour les SMD avec excès de blastes de type 2 : le taux est compris entre 10 à 19 %. Il faut noter qu’un taux de blastes supérieur à 20 % signe par définition la phase de transformation secondaire en leucémie aiguë [88].
5-Biopsie ostéo-médullaire (BOM):
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Une meilleure appréciation de la cellularité, dans le but de reconnaitre les SMD hypoplasiques.
Le diagnostic formel de la fibrose médullaire [92,93], et donc celui du SMD avec fibrose. Au cours de cette fibrose parfois il est difficile de mettre en évidence les blastes, donc une étude immunohistochimique à la recherche des cellules CD34+ est souhaitable. C’est la présence d’un taux élevé de cellules souches CD34+ qui fait la part entre les SMD et les aplasies médullaires [94].
De montrer des îlots de précurseurs myéloides immatures (myéloblastes et promyélocytes) au niveau du centre des espaces paratrabéculaires médullaires et appelés « ALIP » (abnormal localisation of immature precursors) [95]. Leur présence représente un facteur de pronostic défavorable.
Le diagnostic du SMD avec excès de blastes et la transformation en leucémie aigue myéloïde.
Faire le diagnostic différentiel avec certaines hémopathies.
6-L’étude cytogénétique :
L’étude cytogénétique a pris, ces dernières années, une place majeure dans l’évaluation du pronostic et le choix thérapeutique, donc elle est indispensable devant toute suspicion de SMD et doit être déterminée de façon systématique, sauf pour les sujets âgés dont les comorbidités ne permettraient d’envisager aucune thérapeutique [82].
Les anomalies caryotypiques sont retrouvées dans 30-35 % des cas pour les syndromes myélodysplasiques primaires, contre 80-85 % des cas pour les
syndromes myélodysplasiques secondaires à une chimiothérapie ou à l’exposition à des agents leucémogènes [96].
Sur le plan cytogénétique, les SMD sont caractérisés surtout par une perte ou un gain complet ou partiel de chromosomes, Contrairement aux LAM ou dominent les translocations équilibrées.
Les anomalies cytogénétiques retrouvées au caryotype médullaire permettent de distinguer 3 groupes pronostiques [97]:
Caryotype favorable : normal, perte du chromosome Y (-Y) , del(5q) ou del(20q) .
Caryotype défavorable : Anomalies du chromosome 7 ou caryotype complexe (3 anomalies cytogénétiques ou plus)
Caryotype intermédiaire : toutes les autres anomalies.
La plus récente classification comporte 5 sous-groupes incluant 20 anomalies différentes, dont la plus importante est la délétion partielle du bras long du chromosome 5, car elle définit le syndrome 5q.
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Tableau 9 : score cytogénétique des SMD selon IPP-R
Sous-groupes pronostiques Anomalies cytogénétiques
Très bon -Y , del(11q)
Bon Caryotype normal, del(5q), del(12p),
del(20q), ou 2 anomalies dont la del(5q)
Intermédiaire del(7q), +8, +19, i(17q), toute autre
anomalie simple ou double
Mauvais -7, inv(3)/t(3q)/del(3q),
deux anomalies dont -7/del(7q)
Caryotype complexe avec 3 anomalies
Très mauvais Caryotype complexe avec plus de 3
anomalies
Les anomalies cytogénétiques peuvent changer au cours de l’évolution d’un SMD ce qui nécessite de renouveler l’examen encas de suspicion de progression.
En cas d’échec, il faut réaliser un 2eme caryotype et/ou avoir recours à l’hybridation in situ en fluorescence (FISH) [81].
7-Hybridation in situ en fluorescence (FISH) :
C est une technique qui exige un microscope en fluorescence avec analyseur d’image et une plaque d’hybridation en plus de l’équipement habituel du laboratoire. Les sondes alpha satellites des chromosomes 7 et 8, représentent les panels de sondes les plus utilisés dans les SMD.
L’avantage de la FISH est sa plus grande sensibilité par rapport à la cytogénétique puisqu’elle permet d’étudier une à plusieurs centaines de cellules en interphase (non proliférantes) par rapport à une vingtaine de métaphases pour la cytogénétique conventionnelle [98].
Elle peut détecter des anomalies chez plus de 15% des patients ayant un caryotype normal [99,100].
Devant toute aggravation ou apparition de nouvelles cytopénies, des blastes médullaire ou l’existence d’une myélémie , il faut refaire le myélogramme et le caryotype . En cas d’échec de ces derniers, il est indispensable de pratiquer une FISH à la recherche d’une monosomie 7 qui représente un facteur de mauvais pronostic.[101]
8-Cytométrie en flux :
La pratique de cette technique a fait l’objet de nombreuses publications soulignant son intérêt potentiel, en complément des explorations cytologiques et cytogénétiques pratiquées couramment pour ces patients [102], vu qu’elle permet de diminuer les erreurs dues à l’étude de la morphologie .
Le score « flow cytometry score » (FCM) présenté par M. Della Porta est basé sur quatre paramètres : le taux de blastes exprimant le CD34, le taux de cellules exprimant le CD34 dans le compartiment des cellules B, le rapport Side SCatter (SSC) granulocytes/lymphocytes et le rapport d’expression du CD45 lymphocytes/blastes. [91]
9-Apport des nouvelles techniques d’analyse du génome, notamment pour l’analyse des mutations ponctuelles :
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Actuellement, ces techniques sont réalisées dans le cadre de la recherche, mais elles peuvent devenir dans un des examens de diagnostic ou pronostic, vu qu’elles permettent une résolution plus fine que la cytogénétique (20 Kb vs 1 Mb) [103].
E-Les classifications :
L’identification des critères minimaux de diagnostique et les sous groupes de syndromes myélodysplasiques, ayant des caractéristiques cliniques, biologiques et pronostiques communes ont été les principales objectifs des classifications successives (FAB 1982, OMS 2001-2008-2016).
1-Franco-américano-britannique (FAB) :
Cette classification [104] a été élaborée en 1982 par le groupe FAB. Elle est purement morphologique, et ses différentes catégories diagnostiques se distinguent par le décompte des différentes populations sanguines et médullaires.
Elle est basée essentiellement les critères cytologiques suivants: Les signes de dysplasie.
Le taux des sidéroblastes en couronne.
Le nombre de blastes sanguines et médullaires. Les monocytes circulants.
Elle définie 5 sous types , différant par leurs médianes de survie et leurs taux de transformation en leucémie aiguë :
• L’anémie réfractaire (AR).
• L’anémie sidéroblastique idiopathique acquise (ASIA). • L’anémie réfractaire avec excès de blastes (AREB).
• L’anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation (AREB-t). • La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC).
Tableau 10 : classification Franco-Américano-britannique 1982 [104].
[ANNEXE2].
Sous types Sang Moelle
AR Blastes <1% blastes<5%
ASIA Blastes<% Blastes <5%
Sidéroblastes en couronne > 15 % des érythroblastes
AREB Blastes<5% Blastes entre 5-20%
AREB-t Blastes>5% Blastes entre 20-30% Présence de corps d’Auer
LMMC Blastes <5%
Monocytose sanguine > 1 ×109/L
Blastes<20%
2-Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 2001 :
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Ceci à permis une meilleure définition pronostique de chaque catégorie en précisant : [5]
• le nombre de lignées myéloïdes dysplasiques.
• Le pourcentage de blastes médullaires et sanguins : les syndromes myélodysplasiques sont définis par un nombre de blastes inférieur à 20 % dans le sang et dans la moelle, et s’il est supérieur à 20 % définit une leucémie aiguë. Le groupe des anémies réfractaires avec excès de blastes en transformation a été supprimé, le groupe des anémies réfractaires avec excès de blastes est divisé en deux types, 1 et 2, définis respectivement par 5 à 9 % et 10 à 19 % de blastes médullaires.
• La monocytose sanguine : la leucémie myélomonocytaire chronique est classée dans le nouveau groupe des syndromes frontières myélodysplasiques/myéloprolifératifs [106]
• Grâce la cytogénétique, cette classification a ajoutée un nouveau sous-groupe, le syndrome myélodysplasique 5q-.
3-Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 2008 :
La classification OMS 2008 [88], permet une définition plus précise des différents entités crées en 2011, cette classification distingue sept classes : [ANNEXE3]
• Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée(CRDU). • Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée(CRDM). • Cytopénie réfractaire avec excès de blastes type 1(AREB 1). • Cytopénie réfractaire avec excès de blastes types 2(AREB2).
• Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARS). • Syndrome myélodysplasique avec syndrome 5q- .
• Syndrome myélodysplasique non classable (MDS-I) .
Ainsi, les paramètres suivants interviennent maintenant dans la classification : Nombre de cytopénies sanguines : isolée, bicytopénie et pancytopénie). Nombre de lignées dysplasiques.
Le taux de blastes médullaires: inférieur à 5 %, entre 5 et 10 %, entre 10 et 19 %.
Taux de sidéroblastes en couronne : significatif s’il est superieur a 15%. la présence de corps d’Auer qui fait classer le SMD en anémie réfractaire
avec excès de blastes de type 2, indépendamment du pourcentage de blastes sanguins ou médullaires.
La présence de la délétion del(5q-) isolée au caryotype définissant une forme clinique particulière, le syndrome 5q-.
Une catégorie de SMD inclassables : la dysplasie est non significative (moins de 10 % des cellules d’une lignée) mais où l’on trouve au caryotype une anomalie cytogénétique en faveur du SMD.
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Tableau 11 : Classification de l’organisation mondiale de la santé 2008 [88].
Sous type Sang Moelle
Cytopénie réfractaire avec dysplasie unilignée (CRDU) .Anémie réfractaire (AR) .Neutropénie réfractaire (NR) .Thrombopénie réfractaire (TR)
-Cytopénie isolée ou bicytopénie*
-Pas ou peu de blastes (< 1 %)
-Dysplasie unilignée > 10 % des cellules de la lignée touchée sont dysplasiques -Blastes : < 5 %**
-< 15 % des précurseurs érythroides sont des sidéroblastes en couronne (SC)
Anémie réfractaire avec
sidéroblastes en couronne (ARS) -Anémie Pas de blastes -Dysplasie érythroïde isolée > 15 % SC -Blastes : < 5 %**
Cytopénie réfractaire avec
dysplasie multilignée (CRDM) -Cytopénie(s) - Pas ou peu de blastes(< 1 %) - Pas de corps d’Auer*** -Monocytes < 1.109/L
-Dysplasie dans > 10 % des cellules dans 2 ou plus de lignées myéloïdes
-Blastes : < 5 %** -Pas de corps d’Auer*** - SC : < 15 %
Anémie réfracaire avec excès de blastes-1 (AREB-1)
-Cytopénie(s) - Blastes < 5 %
- Pas de corps d’Auer*** -Monocytes < 1.109/L
-Dysplasie unilignée ou multilignée .
-5 % < blastes < 9 %. -Pas de corps d’Auer*** Anémie refractaire avec excés de
blastes -2 (AREB-2) -Cytopénie -5 % < Bastes < 19 % -Corps d’Auer +/-*** -- -Monocytes < 1.109/L -Dysplasie unilignée ou multilignée . -10 % < Blastes < 19 % . -Corps d’Auer : +/-*** SMD non classables (SMD-I) -Cytopénie
- Pas ou peu de blastes (< 1 %) -Dysplasie moins de 10 % de cellules dans évidente dans une ou plusieurs lignées myéloïdes.
- Blastes : < 5 %. SMD avec délétion 5q isolée
(SMD-del 5q) -Anémie - Plaquettes : normales ou élevées
- Pas ou peu de blastes (< 1%)
-Mégacaryocytes avec noyau hypolobé : normal ou élevé. -Blastes : < 5 %.
-Pas de corps d’Auer***. -del(5q) isolée.
4-Classification OMS 2016 : [107]
L’OMS a affinée en 2016 les paramètres de la classification précédente , dans le but d’identifier des groupes de patients homogènes dans leur évolution clinique, en terme de réponse au traitement et de qualité de vie, non seulement en terme de survie ou de transformation en leucémie aiguë myéloïde.
Cette classification avait comme but d’intégrer les données cliniques, pronostiques, morphologiques, celles de l’immunophénotype et la génétique qui sont apparues depuis 2008.
Les principaux critères impliqués : Nombre de lignées dysplasiques.
Taux de blastes sanguines et médullaires.
Pourcentage de sidéroblastes en couronne [Ring Sideroblasts (RS)] : significatif si ≥ 15% ou ≥ 5% si mutation SF3B1 présente.
Les differences categories: [ANNEXE4]. a) SMD sans Ring Sideroblasts (RS) :
SMD avec dysplasie unilignée : (SMD – SLD) - 1 ou 2 cytopénies.
- 1 seule lignée myéloïde dysplasique.
- taux de Blastes < 1% dans le sang et < 5% dans la moelle osseuse, en absence de corps d’Auer.
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Dans ces 2 catégories : des anomalies cytogénétiques sont présentes ou non. b) SMD avec Ring Sideroblasts (RS) ≥ 15% (ou ≥ 5% si mutation
SF3B1 présente)
SMD – RS avec dysplasie unilignée : (SMD - RS – SLD) SMD – RS avec dysplasie multilignées : (SMD - RS – MLD)
Ils présentent les mêmes critères de diagnostic que ceux des SMD sans RS, sauf pour le taux de sideroblastes en couronne (RS) qui est supérieure à 15%.
c) SMD avec délétion 5q isolée : - 1 ou 2 cytopénies.
- 1 à 3 lignées myéloïdes dysplasiques.
- un taux de Blastes < 1% dans le sang et < 5% dans la Moelle osseuse, en absence de corps d’Auer et quelque soit le taux de RS. - Les anomalies génétiques observées : Del (5q) isolée ou associée à 1 seule anomalie additionnelle, sauf monosomie 7 ou Del (7q). d) SMD avec Excès de Blastes (SMD – EB)
SMD – EB 1 :
- 1 à 3 cytopénies.
- 0 à 3 lignées myéloïdes dysplasiques.
- un taux de blastes compris entre 2-4% dans le sang ou entre 5 - 9% dans la Moelle osseuse, en absence de corps d’Auer.
- qu’elles soient les anomalies cytogénétiques. SMD – EB 2 :
- 1 à 3 cytopénies.
- un taux de blastes compris entre 2-4% dans le sang ou entre 10 - 19% dans la Moelle osseuse, ou bien la présence de corps d’Auer.
- qu’elles soient les anomalies cytogénétiques.
e) SMD inclassables (Unclassifiable) (SMD – U) : 3 catégories Avec 1 % de blastes dans le sang :
- 1 à 3 cytopénies
- 1 à 3 lignées myéloïdes dysplasique
- Un taux de blastes : 1 % dans le sang et < 5 % dans la moelle osseuse, en absence de corps d’Auer.
- RS: absents ou présents (nombre indifférent).
- Anomalies cytogénétiques : quelles qu’elles soient (présentes ou absentes).
Avec dysplasie unilignée et pancytopénie : - 3 cytopénies.
- 1 seule lignée myéloïde dysplasique.
- Un taux de blastes < 1 % dans le sang et < 5 % dans la moelle osseuse, en absence de corps d’Auer
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- Blastes < 1 % dans le sang et < 5 % dans la MO (et absence de corps d’Auer)