Taux de mortalité

De même que pour les données d’incidence, le taux de mortalité lié à la SLA semble plus faible en Amérique du Sud et en Asie où il est compris entre 0,3 et 1,0/100 000 PA selon

11.4 Facteurs pronostiques

Les principaux facteurs pronostiques de survie identifiés par les études observationnelles sont l’âge (âge aux premiers symptômes, âge au diagnostic), le mode de début de la maladie (bulbaire/spinal), le délai diagnostique, l’atteinte respiratoire, l’atteinte fonctionnelle, la vitesse de progression des symptômes, l’utilisation de l’aide à la ventilation ainsi que la nutrition entérale (Beghi et al. 2006; Chio et al. 2008; Chio et al. 2009b).

Sur la base d’études pronostiques, des scores pronostiques ont été développés afin de prédire l’évolution probable des patients (Haverkamp et al. 1995; Paillisse et al. 2005). Des études ont également cherché à prédire l’évolution des patients sur la base de la distinction de différents profils évolutifs et notamment les déclineurs rapides (décès dans les 12 mois suivant le diagnostic) et déclineurs lents (patients dont le décès survient dans un délai post-diagnostique supérieur à 5 ans ou supérieur au 10éme percentile du délai de survie global), (Turner et al. 2003; Czaplinski et al. 2006a; Zoccolella et al. 2008b).

11.4.1.1 Facteurs sociodémographiques

a - Age

La plupart des études, qu’elles soient fondées sur une approche populationnelle (Chio et al. 2002; del Aguila et al. 2003; Forbes et al. 2004a; Millul et al. 2005), ou hospitalière (Tysnes et al. 1994; Lee et al. 1995; Preux et al. 1996; Louwerse et al. 1997; Stambler et al. 1998; Kollewe et al. 2008) ont identifié l’âge des patients (lors des premiers symptômes ou lors du diagnostic) comme étant un facteur pronostique important, avec une survie plus courte associée à un âge plus avancé. Une étude issue d’un registre de population a rapporté une médiane de survie de 52,0, 48,5 et 16,4 mois pour les patients âgés de moins de 55 ans, entre 55 et 74 ans et de plus de 74 ans lors des premiers symptômes, respectivement (p<0,0005), (Millul et al. 2005). Gil et al. ont identifié, une association entre un âge plus élevé et une survie plus courte des patients, au travers d’une analyse fondée sur le modèle de Markov. Cette étude n’identifiait pas de lien entre l’âge des patients et la progression de la maladie (Gil et al. 2007b).

b - Sexe

c - Ethnicité

L’étude de l’influence de l’origine éthnique et du patrimoine génétique sur la survenue de la SLA suscite un intérêt grandissant (Cronin et al. 2007). Concernant le lien entre l’origine ethnique et la survie, les résultats publiés, restent contradictoires.

Lee et al. ont identifié aux Etats-Unis une évolution différente en fonction de l’ethnicité, avec une médiane de survie de 18,8 mois pour les sujets « blancs », 21,2 mois pour les sujets hispaniques et 49,8 mois pour les sujets « noirs » (Lee et al. 1995). Une étude réalisée en Angleterre n’a pas mis en évidence de différence de survie entre « blancs » et « noirs », 38 mois vs 34 mois (Tomik et al. 2000). D’autres travaux ont identifié une survie plus courte des sujets « non blancs » (del Aguila et al. 2003) ou issus de l’Afrique du nord ou des Balkans (Drory and Artmonov 2007) par rapport aux sujets « blancs ». Toutefois, ces études restent limitées par les outils utilisés (modalités de détermination des origines ethniques, de classification de sujets : « blanc » / « noir ») et la possibilité d’un accès différentiel des groupes ethniques aux soins.

11.4.1.2 Facteurs cliniques

a - Site de début

Le début bulbaire de la maladie est associé avec un pronostic péjoratif par rapport à un début spinal (Lee et al. 1995; Preux et al. 1996; Chio et al. 2002; del Aguila et al. 2003; Forbes et al. 2004a; Kollewe et al. 2008). Une atteinte respiratoire au début de la maladie qui reste une forme de présentation rare est également un facteur péjoratif pour la survie (de Carvalho et al. 1996).

b - Délai diagnostique

Un plus long délai entre la date des premiers symptômes et la date de diagnostic est associé avec un meilleur pronostic (Haverkamp et al. 1995; Louwerse et al. 1997; del Aguila et al. 2003; Millul et al. 2005; Beghi et al. 2008), probablement parce qu’une présentation de la maladie d’emblée et rapidement grave induit un recours aux soins et un diagnostic plus précoce.

c - SLA familiale vs sporadique

La plupart des études qui ont pris en compte cette information n’ont pas identifié de différence de survie entre les patients atteints de SLA sporadique ou SLA familiale

d - Facteurs psychosociaux

Les facteurs psychosociaux restent encore relativement peu étudiés. Toutefois, quelques études ont permis de montrer l’association entre un état psychologique altéré (stress, dépression, colère, manque d’espoir) et une survie plus courte. Par exemple, par rapport au groupe de patients défini par un score psychologique compris dans le tertile élevé (absence d’atteinte), les patients avec une atteinte psychologique (score psychologique dans le tertile le plus bas) présentaient un RR de décès de 2,24 (1,08-4,64) (p=0,02) après ajustement sur les facteurs pronostiques habituels. Dans une autre population, une humeur basse était également associée avec une progression plus rapide et une survie plus courte (Johnston et al. 1999). De même parmi les 8 dimensions et 2 scores synthétiques du questionnaire de qualité de vie SF36, 3 dimensions étaient significativement associées à la survie de patients SLA : santé générale, limitations (du rôle) liées à la santé physique, fonctionnement ou bien-être social (del Aguila et al. 2003).

La discussion principale de ces résultats repose sur la question de la maîtrise des biais de confusion potentiels qui pourraient entraîner la mise en évidence à tort de ces marqueurs psychologiques. L’élément principal étant de savoir si l’état psychologique par lui-même est défavorable ou si celui-ci peut influencer la décision du patient par rapport à l’acceptation de sa prise en charge (par exemple ventilation non invasive ou gastrostomie).

e - Statut respiratoire

La fonction respiratoire mesurée lors du diagnostic est un facteur pronostique majeur de survie des patients. Celle-ci est le plus fréquemment mesurée par la capacité vitale forcée (exprimée en % de la valeur théorique) (Stambler et al. 1998; Chio et al. 2002; Shoesmith et al. 2007; Kollewe et al. 2008). Le déclin respiratoire qui a été décrit comme un phénomène linéaire au cours de la SLA est également significativement associé à la survie dans différentes populations issues de registres (Chio et al. 2002), centre spécialisés (Magnus et al. 2002) ou inclus dans des essais cliniques (Armon and Moses 1998; Armon et al. 2000).

D’autres mesures telles que le pourcentage prédit de capacité vitale, (Chio et al. 2002), la mesure de la pression inspiratoire nasale lors d'un effort de reniflement maximum (« sniff nasal inspiratory pressure » - SNIP) (Schiffman and Belsh 1993), de même que la pression inspiratoire maximale (PIM) et pression expiratoire maximale (PEM) ont été identifiées comme associées à la survie des patients (Schmidt et al. 2006).

f - Score fonctionnel

Le score fonctionnel Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALS FRS) ou sa forme révisée ALS FRS-R, est le plus utilisé des scores fonctionnels dans le cadre de la SLA. Un score plus faible d’ALS FRS ou une pente plus importante de perte d’ALS FRS sont associés avec une survie plus courte (Kimura et al. 2006; Kollewe et al. 2008). Le déclin de l’ALS FRS a été également décrit comme un phénomène linéaire (Magnus et al. 2002) et rapporté par différentes études comme significativement associé à la survie des patients : (i) pente d’ALS FRS pendant l’année suivant le diagnostic (Magnus et al. 2002), (ii) pente d’ALS FRS-R (prenant en compte la mesure d’ALS FRS-R au diagnostic par rapport à la valeur théorique) (Kimura et al. 2006), (iii) ratio d’ALS FRS-R entre les premiers symptômes et le premier examen neurologique, pendant le suivi de la maladie ou au cours des 100 premiers jours (Kollewe et al. 2008). Ces résultats ont abouti à la conception que la pente d’ALS FRS est un paramètre qui pourrait être utilisé dans le cadre des essais cliniques (en tant que critère de substitution de la survie) et dans le cadre de la prise en charge spécialisée (Kollewe et al. 2008).

Des résultats similaires ont été obtenus pour la pente de l’atteinte musculaire (Armon and Moses 1998; Armon et al. 2000; Chio et al. 2002; Magnus et al. 2002) et de la progression de l’atteinte bulbaire (Chio et al. 2002).

g - Critères d’El Escorial et de Airlie House

Les critères d’El Escorial (Brooks 1994) et leur révision sous la forme de critères de Airlie House (Brooks et al. 2000) ont été développés pour définir le niveau de certitude d’un diagnostic, afin de standardiser les modalités d’inclusion de patients dans les essais cliniques et études observationnelles. Un certain nombre d’études ont identifié qu’un diagnostic certain lors du début de la maladie était associé avec une survie plus courte (Chio et al. 2002; Magnus et al. 2002; Turner et al. 2003; Millul et al. 2005), en tant que marqueur d’une atteinte plus étendue de la maladie. Toutefois, certains travaux n’ont pas confirmé cette association (Zoccolella et al. 2008b).

h - Interventions thérapeutiques

Les interventions thérapeutiques à type de prescription du Riluzole (Miller et al. 2007), gastrostomie (Katzberg and Benatar 2011) et ventilation non invasive (Aboussouan et al. 2001; Bach 2002) ont démontré leur intérêt pour améliorer la survie des patients atteints de SLA. Elles font donc partie des facteurs pronostiques de survie.

11.5 Clinique

La SLA est une maladie neurodégénérative dont les formes communes associent une atteinte du motoneurone périphérique (MNP) et du neurone moteur central (NMC). Son évolution est progressive et touche plusieurs territoires sauf les muscles oculomoteurs et les sphincters.