Les données du PMSI relatives aux PTH ne sont disponibles que depuis 2006 (2008 pour les hôpitaux publics) et le coté implanté n’est pas indiqué dans les bases PMSI. Ceci constitue une forme de données manquantes qui pourrait être source d’erreurs de classement lorsqu’une révision est attribuée à une PTH implantée après 2006 (2008 pour le secteur public) et « visible dans le PMSI » alors qu’en réalité, elle concerne une PTH antérieure à 2006 (2008) et « invisible dans le PMSI ». Néanmoins les analyses complémentaires conduites dans le cadre de la première étude ont montré que ces erreurs de classement potentielles sont limitées, puisque dans le cas des patients bilatéraux, les caractéristiques des 2 PTH sont concordantes et ont probablement un impact mineur sur nos résultats, étant donné le faible taux de bilatéralité résiduelle non captée dans nos cohortes (de l’ordre de 3 à 5%).
En suite de nos premiers travaux sur les PTH à partir du PMSI, une demande d’évolution de la nomenclature CCAM a été demandée auprès de l’ATIH qui vient d’aboutir fin 2016 : dans la nouvelle nomenclature le coté implanté est spécifié (Annexe 14 : Nouvelle liste des actes CCAM). Dans la même ligne de limites liées aux nomenclatures de codage, on peut noter le niveau de détail parfois insuffisant des codes CIM-10 implémentés dans le PMSI pour ce qui concerne les diagnostics ; ainsi dans l’analyse des révisions cause-spécifique, la notion de « fracture » mélange ruptures d’implant et fractures périprothétiques, faute de pouvoir les distinguer alors que les mécanismes / causes sont différentes. Les complications mécaniques regroupent également des typologies de complications très différentes (Annexe A15).
Le manque d’information dans le PMSI quant à l’approche chirurgicale constitue également une limite aux études conduites dans le cadre de cette thèse ; étant donné que certaines approches chirurgicales permettraient des suites plus favorables, sans qu’un consensus clair soit établi pour autant (6,230–233).
Une autre limite que l’on peut évoquer, relativement au type de données utilisées est la qualité du codage : nous avons dû exclure des sujets pour cause de données incohérentes / manquantes dans le PMSI / le DCIR. Néanmoins, pour les arthroplasties de hanche, le codage est particulièrement fiable, puisque c’est sur cette qualité de codage que repose le remboursement des séjours concernés et le paiement des hôpitaux ; il est contrôlé et vérifié à plusieurs échelons. Nous avons testé la robustesse de nos algorithmes pour ce qui concerne l’outcome par contrôle de concordance entre codes LPP facturés (qui distinguent primo-implantation et révision) et acte codé (permettant également de distinguer primo-primo-implantation et révision) ; le taux de concordance était de l’ordre de 95%.
L’utilisation de codes LPP génériques, sans disposer de nom de marque ni modèle est une autre limite de nos données : les différents constituants des prothèses peuvent être captés dans le PMSI grâce à leur code LPP ; hors mis pour quelques composants de PTH MoM, inscrits sous nom de marque (et donc pour lesquels le nom du fabricant et le modèle sont précisés avec le code LPP), ces codes LPP sont des lignes génériques qui ne permettent pas de disposer d’informations détaillées sur le composant (Annexe A2), sans précision sur le modèle ni le fabricant. Nos conclusions sont donc des résultats « de classe de dispositifs » et cachent
peut-être une certaine hétérogénéité de performances des différents implants de caractéristiques semblables. C’est notamment ce qui se retrouve dans les registres internationaux qui disposent du nom de marque et modèle des implants. Rendre accessible le nom de marque et le modèle de l’implant dans la liste LPP dans le futur permettrait de disposer d’informations plus détaillées telles que le design, la géométrie, le type d’alliage qui apporteraient des éléments très utiles pour les décideurs en matière de dispositifs médicaux (HAS, ANSM). Les codes LPP disponibles jusqu’à 2015 ne permettaient pas non plus de différencier les cupules à double mobilité, introduites pour réduire le risque de luxation. Depuis 2016, les cupules à double mobilité ont fait l’objet sur la liste LPP d’une inscription sous nom de marque, ce qui permettra de les identifier et les suivre dans les futures études s’intéressant à la survie prothétique des PTH à double mobilité versus PTH « standard ».
Des informations relatives au mode de vie (activité physique, activités à risque, alcool) sont totalement absentes du PMSI et du SNIIRAM ; elles seraient pourtant utiles pour compléter l’interprétation des résultats. Il en est de même pour la qualité de vie après implantation. La révision prothétique est un outcome binaire, objectif, sans ambiguïté, elle n’est pas le seul outcome possible lorsqu’on veut étudié le succès d’une PTH ; d’autres mesures de succès sont disponibles, tels que la qualité de vie et/ou les scores fonctionnels ; il serait intéressant de les utiliser comme outcomes secondaires, mais le SNIIRAM ne contient pas d’informations susceptibles de construire simplement ces scores et il est impossible de les collecter directement auprès des patients sur une telle échelle.
La révision prothétique constitue par conséquent une mesure objective du résultat de l’arthroplastie ; elle exige en contre-partie de son caractère objectif, un nombre plus élevé de patients (et éventuellement un suivi plus long) que les PROMs (70) pour détecter des différences entre les groupes comparés. Elle peut parfois sous-estimer les échecs : une PTH non révisée peut être considérée à tort comme un succès, alors qu’elle n’a pas permis de retrouver une hanche indolore et fonctionnelle, dans le cas où d’autres facteurs président à la non révision ( par exemple la condition générale du patient).