Syndromes de Stevens Johnson et Lyell

Figure41 : syndrome de Lyell [52]

Figure 42 : syndrome de Stevens-Johnson [78].

Ce sont les formes les plus graves de toxidermies, et constituent des urgences dermatologiques pouvant compromettre le pronostic vital [92]. Le délai d’apparition entre la prise médicamenteuse et la réaction est en moyenne de 7 à 21 jours.

Des décès dans 20 à 25% des cas, par infection, détresse respiratoire aiguë ou défaillance polyviscérale. Il survient dans 5% des syndromes de Stevens-Johnson, dans 40% des syndromes de Lyell et dans 10-15% des formes de passage (entre 10 et 30% de surface corporelle décollée).

En cas d’évolution favorable, cicatrisation cutanée en 3 semaines, beaucoup plus lente pour les lésions muqueuses.

Des séquelles cutanées hypo ou hyperpigmentées fréquentes et des séquelles oculaires dans la moitié des cas [43].

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Physiopathologie

Le SJS et NET sont caractérisés par une destruction étendue des cellules épidermiques, parfois associée à une destruction d’autres épithélium (bronches, tubes digestif…). Il s’agit d’apoptose plutôt que de nécrose [92]. Leur physiopathologie associe: des mécanismes immunologiques (de type cytotoxiques à médiation cellulaire) à une toxicité direct du médicament, favorisée par des anomalies du métabolisme médicamenteux d’origine génétique (déficit de détoxification de certains métabolites réactif, acétylation lente) ou virale (en particulier l’infection par le VIH).

On connaît actuellement trois voies menant à l’apoptose :

Les cellules T CD8 activées sont présentes dans l’épiderme dès les premiers stades de la nécrolyse. Ces lymphocytes expriment des marqueurs membranaires propres aux cellules « natural killer » et contiennent des perforines (translocation nucléaire et dégradation de l’ADN) et des granzymes (activation des enzymes protéolytiques : cascade des capsases) qui entraînent un élargissement des pores membranaires des kératinocytes[85] [92-94].

L’activation des récepteurs « death receptors » transmembranaires pouvant transmettre rapidement un signal de mort cellulaire par apoptose. Parmi ces « death receptors », le système « Fas et Fas-ligand qui va entraîner une modification de la perméabilité membranaires et une activation des enzymes protéolytiques (capsase 8) et donc une mort cellulaire.

Le TNFα joue un rôle majeur dans l’apoptose de l’épiderme et les signes systémiques.

 Cliniquement

Le SSJ et le syndrome de Lyell-NET sont une seule et même maladie qui n’est distinguée que par la surface d’épiderme nécrosé, facteur majeur de gravité .

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Le début est marqué par des symptômes peu spécifiques (fièvre, picotements oculaires, angine, éruption érythémateuse…) précédant de 1 à 3 jours les lésions cutanéo-muqueuses caractéristiques [43].

• L’atteinte cutanée :

Le syndrome de Stevens-Johnson(figure42) :

 des macules érythémateuses ou purpuriques, souvent confluentes, parfois en cocardes atypiques (car non papuleuses et/ou existence de 2 zones concentriques seulement).

 des localisations préférentielles : tronc, racine des membres ou parfois atteinte beaucoup plus diffuse

 un pourcentage de surface cutanée décollée inférieur à 10% de la surface corporelle totale[43].

L’extension de l’épidermolyse doit être appréciée car elle constitue un facteur pronostic essentiel. Elle est exprimée en % de la surface cutanée en utilisant les mêmes tables que pour les brûlés : règle des 9 de Wallas(tableauV)(figure43).

Tableau V :La règle de 9 de wallas [95]

Segments corporels %

Extrémité céphalique 9

Membre supérieur droit 9

Membre supérieur gauche 9

Membre inférieur droit 18

Membre inférieur gauche 18

Face antérieure du tronc 18

Face postérieure du tronc 18

Organes génitaux externes et périnée 1

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Figure 43 : La règle de 9 de wallas [96]

Le syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique(figure41) :  ^{Le signe de Nikolsky est positif (décollement bulleux épidermique laissant}

le derme à nu après une forte pression avec les doigts en peau apparemment saine).

 ^{des bulles flasques.}

 Un pourcentage de surface cutanée décollée supérieur à 30%(tableauVI) de la surface corporelle totale[43].

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 une extension rapide des lésions cutanées en 2 à 3 jours, parfois en quelques heures, prenant un aspect en “ linge mouillé ”.

• Atteinte muqueuse

 Elle est quasi constante, elle précède souvent les lésions cutanées de 1 a 3jours. Toutes les muqueuses peuvent être atteintes, notamment oro pharyngée, oculaire, génitale et anale.

 Elle est faite d’érosions douloureuses responsables de lésions crouteuses des lèvres, d’ hyper sialorrhée, de photophobie et de brulures mictionnelles.

 Atteinte génitale: érosions et d’ulcérations vulvo-vaginales responsables de douleurs, brulures, prurit, sécheresse ou écoulement purulent, avec une évolution compliquée par des cicatrices synechiantes et un phimosis.

 Atteinte oculaire: paupières adhérentes, perte des cils, une conjonctivite bilatérale. Les principales complications sont: le symblepharon, l’entropion, le trichiasis et le syndrome sec[98-100].

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• Atteinte extra dermatologiques :

 Un syndrome général: fièvre, hypothermie, asthénie, anxiété, agitation et confusion traduisant un trouble hémodynamique ou un sepsis.

 ^{Atteinte respiratoire: dyspnée (2 cas dans notre série), hypoxémie} sévère par encombrement bronchique dans 27% des cas.

 Atteinte rénale: insuffisance rénale fonctionnelle (39%).

 ^{Atteinte digestive: dysphagie, douleurs abdominales, diarrhées,} mélénas, rectorragies et hépatite grave dans 10% des cas

 Atteinte hématologique: une lymphopénie (90%), une neutropénie (30%) (un cas dans notre série), une thrombopénie (15%) et une anémie.

 Examen histologique

La biopsie cutanée montre un épiderme nécrosé sur toute son épaisseur, se détachant d’un derme peu modifié (discret infiltrat lymphocytaire). L’immunofluorescence directe est négative [31].

Figure 44 :Lésion d’un syndrome de Lyell en phase d’état, montrant une apoptose kératinocytaire massive,avec ébauche de clivage à la jonction, et avec peu d’effecteurs lymphocytaires au contact et dans le derme(hématéine-éosine-safran [HES],200) [49].

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Figure 45 :Lésion tardive d’un syndrome de Lyell, avec épiderme décollé montrant une nécrose ischémique secondaire et un épiderme régénératif sous-jacent (HES, × 100)[49].

 Diagnostic différentiel

 Le syndrome de Stevens-Johnson

Doit être distingué de l’érythème polymorphe majeur. L’érythème polymorphe est une maladie peu fréquente prédominant chez l’enfant et l’adulte jeune.

Sa définition est clinique :

C’est une éruption à prédominance acrale ou cibles (coudes, genoux, mains, pieds, visage) , symétrique, faite de cocardes typiques c'est-à-dire comportant 3 zones concentriques : un centre vésiculo-bulleux ou nécrotique, 2 anneaux dont l’intermédiaire est papulo-œdémateux et le périphérique érythémateux. L’érythème polymorphe peut comporter des récidives et des lésions muqueuses érosives essentiellement buccales qui définissant l’érythème polymorphe majeur.

L'érythème polymorphe survient le plus souvent (50–60 % des cas) après un herpes virus simplex récurrent, labial plus que génital. De nombreuses autres maladies infectieuses(en particulier, pneumopathies a Mycoplasma pneumoniae) sont plus rarement la cause d’érythèmes polymorphes[31].

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 La nécrolyse épidermique toxique

Doit être distinguée :

• de l’épidermolyse staphylococcique (nourrisson (il y a des cas jusqu’à 10 ans), fièvre élevée, pas d’érosions muqueuses, à l’histologie Le décollement cutané de l’épidermolyse staphylococcique est beaucoup plus superficiel (sous-corné)) ;

• d’une dermatose bulleuse auto-immune en particulier le pemphigus vulgaire (pas de nécrose de l’épiderme, dépôts d’anticorps en immunofluorescence directe)

• de brulures (absence de lésions muqueuses, nécrose cutanée de profondeur variable).

Médicaments incriminés :

 Le syndrome de Stevens-Johnson :

Les médicaments responsables sont surtout les AINS, les sulfamides,anticonvulsivants, la pénicilline[101]

 Le syndrome de Lyell

Le syndrome de Lyell peut être imputé à un médicament dans la majorité des

cas. Les médicaments le plus souvent en cause sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens surtout les oxicams, les sulfamides surtout retard et les anticonvulsivants : phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, acide valproïque. Les antibiotiques, quinolones, aminopénicilines, céphalosporines ; l’allopurinol, la chormézanone[102]

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 Liste des médicaments les plus incrimines dans les toxidermies

Tableau VII : Les médicaments les plus incriminés dans les toxidermies[52]

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