Erythèmes maculopapuleux :

Figure24 : Erythème maculopapuleux [42]

Ces éruptions sont considérées parmi Les toxidermies les plus fréquents. Elles surviennent en général 5 à 15 jours après le début du traitement inducteur mais des délais plus courts ou plus longs sont possibles. En cas de réintroduction, le délai est court : 2 à 3 jours après la 1ère prise médicamenteuse, voire quelques heures[43].

Elles débutent souvent aux coudes, aux genoux et au tronc, et s’étendent progressivement à la majeure partie du corps en 3 à 5j, elles peuvent être accentués dans les grands plis[2].

L’éruption disparaît sans séquelles en 2 à 10 jours[43].  Physiopathologie :

Le mécanisme des EMP correspond à une manifestation d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire due à l'activation dans la peau de lymphocytes T spécifique d'haptène médicamenteux [19].

Il existe une activation des kératinocytes basaux qui expriment des molécules d’adhésion à leur surface tel HLADR et les ICAM1, ainsi que celle des cellules endothéliales qui expriment à leur tour des molécules d’adhésions à savoir les ELAM1et les ICAM1+, ces derniers vont entraîner un recrutement des polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes T périvasculaires qui sont constituées principalement de CD4 + (avec 30 % de

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CD8+), ceci est associé à une production importante de l’interleukine 5 (IL-5) [44-45].

Même si les lymphocytes CD4 + sont les plus nombreux, il est possible que les lymphocytes CD8 + soient les plus importants de point de vue physiopathologique, ces derniers produisent de l’interleukine 2 et de l’interféron γ qui amplifient la cytotoxicité cellulaire [45- 46] .

 Cliniquement

En faveur du diagnostic : polymorphisme des lésions associant chez un même malade [31] :

 ^{de taches érythémateuses (macules) de petite taille (quelques mm de} diamètre), isolées (morbilliformes) a certains endroits;

 nappes scarlatiniformes diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants[47].

 de taches légèrement infiltrées (papules) ou plaques œdémateuses avec parfois une disposition arciforme ;

 ^{purpura pétéchial sur les jambes ;}  prurit fréquent, parfois sévère ;

 fièvre modère ou absente : l’absence ou la discrétion de la fièvre sont en faveur d’une toxidermie plutôt que d’une éruption virale ou toxinique (à streptocoques, staphylocoques).

 absence d’énanthème : taches rouges que l'on observe sur les muqueuses (mais des lésions érythémateuses parfois squameuses ou fissures peuvent toucher le versant semi-muqueux des lèvres [chéilite] ou le scrotum).

Critères de gravités :

Certains signes cliniques de gravité sont à rechercher systématiquement :

• Fièvre élevée à 40°C, sévérité des signes fonctionnels (prurit, brûlure), œdème du visage, et altération de l’état général

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• Atteinte des muqueuses et décollement cutané (signe de Nikolsky positif)

• polydénopathie

• Eosinophilie > 500 éléments/ mm3

• purpura ou nécrose

• atteinte polysystémique (bronchopulmonaire, rénale…)

Même si ces évènements sont rares, le risque reste présent et imprévisible, Il faudra craindre l’évolution vers une forme grave de toxidermie (syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson, érythrodermie, et syndrome d’hypersensibilité) qui mettent en jeu le pronostic vital, donc l’apparition de l’un ou l’autre de ces marqueurs de gravité impose l’arrêt du/des médicament(s) suspect(s) et une hospitalisation[2][43].

Examen histologique :

Peu spécifique n’aidant pas au diagnostic : infiltrat lymphohistiocytaire péri vasculaire, avec parfois extravasation des globules rouges. Une vacuolisation de la membrane basale, une nécrose kératinocytaire, une exocytose lymphocytaire sont en faveur du diagnostic [48].

Figure25 : Coupe histologique dans le cadre d’un exanthème érythémato papuleux (HES× 100) [49].

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 Diagnostic différentiel : + Les exanthèmes viraux :

Les virus responsables d’éruptions maculo-papuleuses sont très nombreux (Parvovirus B19, échovirus, cytomégalovirus, Epstein-Barr virus, entérovirus…).

On peut retrouver la notion de contage à l’inverse des exanthèmes maculopapuleux médicamenteux, le prurit est en général absent, il y a souvent un énanthème, les lésions cutanées sont plus monomorphes, la

fièvre plus élevée[43].

Dans la majorité des cas, les exanthèmes fébriles de l’enfant sont liés à une infection, avant tout virale[50].

Figure 26 : La différence entre exanthème médicamenteux et infectieux[51]

+ Les exanthèmes toxiniques

Ils sont dûs à la libération de toxines streptococciques ou staphylococciques à partir d’un foyer infectieux. Ils sont surtout scarlatiniformes, avec un aspect granité de la peau au toucher. La desquamation secondaire est importante surtout aux extrémités[43].

 Principaux médicaments responsables :

Tous les médicaments peuvent causer de telles éruptions mais les plus fréquemment incriminés sont : les antibiotiques (B-lactamines, sulfamides,

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aminosides), les anti-inflammatoires, les barbituriques, les INNT (névirapine, efavirenz, de lavirdine), la carbamazepine, l’allopurinol, les sels d’or (et autres traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde), les produits de contraste iodés et le captopril[2].

1.4Urticaire :

Figure 27 : Urticaire superficielle [52]

Figure 28 : Urticaire profonde (angioœdème) [53]

Dans les urticaires médicamenteuses d’origine allergique, les lésions apparaissent dans les minutes ou les heures qui suivent la prise du médicament (figure27). Cela signe le plus souvent une sensibilisation

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préalable et contre-indique formellement l’emploi ultérieur sans précaution du même médicament (risque d’anaphylaxie) [31].

Dans les urticaires non allergiques (angioœdème aux IEC), les lésions peuvent apparaître après plusieurs jours, voire plusieurs semaines de traitement[54].

Des signes précurseurs peuvent apparaître : vertige, faiblesse, sensation de picotement, prurit et toux puis apparaissent une urticaire, un œdème angio-

neurotique, un bronchospasme, un choc vasomoteur et une détresse respiratoire [2].

Elle peut être soit [55]  ^{Superficielle}

 Profonde (Angio-œdème = œdème de Quincke) avec ou sans choc anaphylactique (Choc anaphylactique : est un tableau dramatique qui se développe quelques minutes ou quelques heures et met en jeu le pronostic vital du patient[2])

 Chronique : Par définition, l’urticaire est dite chronique (poussées quotidiennes) ou récidivante (intervalle libre plus ou moins long entre chaque poussée) si elle évolue depuis plus de 6 semaines [54].

 Physiopathologie

Mécanismes variés et parfois associés :  Urticaire superficielle

 Allergie à médiation IgE de type I

Elle est du à des IgE spécifiques (réaction de type I selon la classification de Gell et Coombs) : après la phase de sensibilisation ,il y aura une production d’IgE spécifique de l’allergène qui vont se fixer sur leurs récepteurs de forte

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affinité (FcεRI), qui se trouvent à la surface des mastocytes, ceci va entraîner un pontage de l’haptène sur deux molécules d’IgE et une agrégation des récepteurs et donc une activation des voies de signalisation intracellulaire et par conséquence une dégranulation des mastocytes .

La dégranulation des mastocytes aboutit d’abord à une dégranulation avec relargage de médiateurs préformés (histamine en quelques minutes), ce qui va entraîner un recrutement de plasma dans le derme, puis à une synthèse en 3 à 6 heures de leucotriènes et prostaglandines (Propriétés inflammatoires locales) et enfin à une synthèse de cytokines et chimiokines en 12 à 24 heures qui abouti au recrutement de leucocytes du sang dans le derme.

 Allergie de type II avec complexes immuns circulants (CIC)

2ème mécanisme immunologique avec formation d’un CIC par l’interaction d’un anticorps IgG ou IgM et d’un épitope antigénique, qui peut interagir avec les

récepteurs pour le fragment des IgG ou ceux pour les fractions du complément (à la surface du mastocyte), ce qui va entraîner une activation des mastocytes[55-56].

 L’angio-oedème (ou œdème de Quincke)

Les deux mécanismes possibles sont :

• une réaction IgE-dépendante, spécifique et comportant un risque élevé de récidive au même médicament ou à des produits de formule chimique très proche (ex : pénicillines et β lactamines) ;

• une activation pharmacologique des médiateurs de l’inflammation : réaction anaphylactoïde, qui risque de récidiver avec l’ensemble des produits de même effet pharmacologique, même s’ils ont des formules

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chimiques différentes (ex : réactions aux produits de contraste iodés hyperosmolaires, angioedème aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine).

Les réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes imposent un traitement en urgence[31].

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 Urticaire chronique

Figure 29 : L’hypothèse physiologique de l’urticaire chronique [58]

 Cliniquement

 Urticaire superficielle :

C’est une éruption monomorphe, aiguë, faite de papules à peine érythémateuses à la limite de la couleur de la peau normale ou rose orangé en « peau d’orange », oedémateuses plus ou moins confluentes en plaques, à contours géographiques, mobiles et fugaces, prurigineuses, à surface lisse et élastique, de taille, de nombre et de topographie très variables.

 L’angio-œdème (ou œdème de Quincke)

L’oedème de Quincke est un oedème de l’hypoderme et du derme donnant une sensation de tension et de cuisson.

La peau est de couleur normale ou blanche , l’œdème est non prurigineuse mais plus douloureux , siégeant préférentiellement à la face (lèvres, paupières, langue, pharynx, larynx), aux régions génitales et aux régions palmoplantaires, peut être isolé ou associé à une urticaire superficielle.

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Tous les territoires cutanés peuvent être atteints ainsi que les muqueuses. Le pronostic vital peut être mis en jeu en cas d’association à un angio-oedème oropharyngé ou à un choc anaphylactique[43][59].

 Diagnostics différentiels:  Urticaire superficielle

• Papular urticaria: éruption urticariforme aux poils urticants des chenilles processionnaires

• Infections: varicelle, exanthème maculo-papuleux d’origine virale : coalescence des lésions, présence d’énanthème

• Erythème polymorphe: aspect en « cocarde », atteinte symétrique des extrémités

• Erythème annulaire centrifuge: aspect plutôt maculeux avec présence d’un anneau complet

• Pemphigoïde gestationis et la pemphigoide bulleuses: femme, sujet âgée, apparition de lésions vésiculobulleuse

• Erythème annulaire centrifuge : anneau complet, et il est plutôt maculaire.

• Mucinose folliculaire ortiée: papules folliculaires, parfois kératosique, de couleur rose ou jaunâtre et le caractère fixe des lésions.

• Lucite estivale bénigne ou polymorphe: lésions papulo-vésiculeuses, photo exposées, de survenue saisonnière[59].

 L’angio-œdème (ou œdème de Quincke)

• Zona: éruption métamérique, syndrome infectieux, adénopathies axillaires

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• Charbon: papule évolue vers une vésicule prurigineuse, rapidement excoriée, aboutissant en quelques heures à une érosion jaunâtre et sèche qui noircit: escarre noirâtre, souvent on a un œdème sans escarre.

• Eczéma de contact: placard suintant prurigineux

• Staphylococcie de la face à Staphylococcus aureus

• Syndrome de la veine cave supérieure: cyanose, circulation veineuse collatérale

• Érysipèle: signes infectieux, la fixité et le caractère inflammatoire du placard érythémateux

• Dermatomyosite, lupus: éruption photo distribuée, érythémateuse congestive

• Syndrome de Melkersson Rosenthal: macro chéilite, langue scrotale paralysie faciale.

 Médicaments inducteurs

Parmi les médicaments qui peuvent être responsables de l’urticaire et qui méritent une attention particulière sont : les pénicillines et les enzymes de conversion [2] et moins de 10 % des urticaires aiguës ont une cause médicamenteuse [31].

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