Le syndrome de Schwartz et Bartter :

Devant un syndrome endocrinien paranéoplasique, il faudra donc éliminer : - Une sécrétion hormonale par une tumeur maligne de la glande

endocrine correspondante (exp : sécrétion eutropique de la calcitonine dans le cancer médullaire thyroïdien).

- Une sécrétion hormonale par une tumeur bénigne de la glande endocrine correspondante.

- Une sécrétion hormonale par envahissement tumoral ou métastatique de la glande endocrine, on distingue :

1) Le syndrome de Schwartz et Bartter :

Il correspond à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH), il est connu depuis la description Princeps en 1957 par Schwartz, Bennet, Curelop et Bartter de deux observations de cancers bronchiques associés à une hyponatrémie de dilution suggérant une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique ADH [2].

L’ADH ou arginine vasopressine est un nonapeptide sécrété par la post – hypophyse en réponse aux variations d’osmolarité et surtout de la volémie. Dans le rein, elle se lie à un récepteur à sept domaines transmembranaires V2, présent principalement sur les tubes collecteurs. Elle augmente la perméabilité à l’eau de ce segment du néphron en ouvrant des canaux spécifiques (les aquaporines). En augmentant la réabsorption d’eau libre, l’AVP participe ainsi à la régulation de l’osmolalité plasmatique.

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Le syndrome de SIADH est lié à la sécrétion par la tumeur d’ADH immunoréactive et évolue souvent parallèlement à elle. L’augmentation du taux d’ADH circulant est retrouvé dans près de 30% à 70 % des carcinomes bronchiques, cependant seule 1% à 5% présenteront les symptômes du SIADH

[31].

Le plus souvent, le SIADH est asymptomatique. Mais l’augmentation des apports hydriques avec hypo-osmolalité plasmatique et hyponatrémie peut entraîner des troubles neurologiques. Dans les cas modérés, les patients se plaignent d’asthénie, anorexie, nausées, diarrhée et de céphalées.

Quand la natrémie baisse en dessous de 115 mEq/L ou que l’hyponatrémie s’est installée rapidement, des troubles des fonctions supérieures apparaissent avec confusion et crises convulsives pouvant parfois aboutir à la mort.

L’examen neurologique peut retrouver des anomalies des réflexes ostéotendineux, un œdème papillaire et des signes neurologiques focaux.

Il n’existe pratiquement jamais d’œdème, du fait que l’eau retenue en excès se répartit entre les compartiments intra- et extracellulaires.

Le patient avec SIADH résultant d'un carcinome à petites cellules pulmonaire manifestera le syndrome que lorsque la consommation d'eau est suffisamment élevée; le cas contraire, il peut montrer aucun signe du syndrome sur un apport hydrique réduit. Ainsi, le diagnostic peut être établi simplement par l'administration d'une charge d'eau, par exemple 3 litres par jour, qui entraînera rapidement une hyponatrémie avec hypo-osmolalité du plasma et une hyponatriurie [36].

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Le diagnostic est biologique et s’appui sur une hyponatrémie inférieure à 120 mmol par litre, associée à une natriurie conservée (supérieure à 20 mEq/l).

Les modifications des autres constantes sanguines sont liées à l’hémodilution : hypoprotidémie, hypouricémie et un hématocrite diminué.

L’osmolarité urinaire est supérieure à l’osmolarité plasmatique et la clearance de l’eau libre est négative.

Le dosage radio-immunologique de l’ADH est élevé habituellement, cette élévation reste persistante malgré l’hypervolémie et l’hypoosmolarité. Les explorations dynamiques et notamment le test à l’Ethanol (normalement freine la sécrétion d’ADH) sont négatives, témoignant du caractère autonome de l’hypersécrétion.

La SIADH peut être absente au moment du diagnostic et se révéler du fait d’une hyperhydratation lors de la première cure de chimiothérapie ou d’un syndrome de lyse. Il s’améliore en général rapidement après la chimiothérapie. Il peut dans de rares cas être toxique, lié au cyclophosphamide, à la vincristine, à la morphine. L’existence de ce syndrome n’a pas de signification pronostique particulière [15].

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Tableau 1. Causes des syndromes de Schwartz Bartter [2].

Tumeurs avec hypersécrétion

d’ADH

- Poumons

- Grêle, Pancréas, Lymphome Affections

pulmonaires non tumorales

Pneumonies, tuberculose, Aspergillose Affections du

système nerveux

- Méningites, encéphalites, tumeurs

- Traumatismes crâniens, abcès du cerveau - Syndrome de Guillain et barré

- Manifestations neurologiques des porphyries Affections

endocriniennes et diverses

- Insuffisance surrénalienne, Myxœdème - Insuffisance anté-hypophysaire

- Insuffisance cardiaque - Cirrhose ascitique

- Ventilation assisté (situation d’hyperaldostéronisme secondaire avec hypersécrétion associée d’ADH Médicaments Chlorpropamide, tolbutamide, biguanides,

carbamazépine.

Vincristine, clofibrate, thiothixène, thiotidazine, amitriptyline, cyclophosphamide, paracétamol, diazoxine, isoprénoline, ocytocine.

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Le traitement étiologique est celui de la tumeur causale.

Quand l’hyponatrémie devient symptomatique, inférieure à 130 mEq/L, une restriction hydrique de l’ordre de 500 mL/24 h est généralement efficace, permettant une remontée lente de la natrémie.

Lorsqu’il existe des convulsions ou un coma mettant en jeu le pronostic vital, un traitement par perfusion de sérum salé hypertonique associé à du furosémide intraveineux, sous surveillance étroite de la natriurèse et de la kaliémie est débuté.

La remontée de la natrémie doit être progressive, sans jamais dépasser 0,5 à 1 mEq/L/h, sous peine d’être dangereuse.

Chez les patients pour qui la restriction hydrique est inefficace ou impossible, un traitement médicamenteux peut être entrepris : diphénylhydantoïne, lithium, ou déméclocycline.

Cette dernière semble être la mieux tolérée. Elle provoque un diabète insipide réversible. La remontée de la natrémie s’obtient en 3 jours environ et ne nécessite pas de restriction hydrique associée. L’effet secondaire principal est l’apparition d’une insuffisance rénale qui peut devenir sévère. La dose initiale recommandée est de 600 mg par jour, répartie en 2 ou 3 prises par jour .une toxicité rénale pouvant survenir à partir de 1200 mg par jour.

Plus récemment, des antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine présents au niveau du tube collecteur. Ces médications dénommées aquaporétiques (comme le conivaptan, mozavaptan, lixivaptan, satavaptan, et tolvaptan) sont capables d’induire l’excrétion d’eau libre sans modifier la balance ionique.